A classificação de Thomas Killip III e John T. Kimball foi proposta em 1967 para se estratificar a taxa de mortalidade dos pacientes suspeitos de terem sofrido um infarto agudo do miocárdio apenas com o exame físico à beira leito, sendo, assim, muito prática. Na época não havia tantos recursos como hoje, assim era necessário criar uma estratégia que pudesse predizer a gravidade do paciente para se determinar o melhor tratamento e prevenir complicações.
A escala é usada até hoje para avaliar o prognóstico do paciente e suas possíveis complicações após o infarto agudo do miocárdio (IAM). Obtemos as informações necessárias para estratificar o risco de morte apenas com a anamnese e o exame físico e classificamos cada paciente de acordo com os sinais que estes apresentam de insuficiência cardíaca e de instabilidade hemodinâmica.
O estudo
Seu estudo realizou-se durante 2 anos com 250 pacientes de 28 a 94 anos admitidos em unidades coronárias em um hospital universitário dos Estados Unidos em 1967.
Buscava esclarecer as possíveis complicações após um infarto agudo do miocárdio, correlacionando-o com as taxas de óbito, comparando também a taxa de sobrevida de pacientes tratados em unidades hospitalares regulares à de pacientes tratados em unidades coronárias, supostamente mais preparadas para tratar esse tipo de evento cardíaco.
Os pacientes foram divididos de acordo com seus sinais clínicos:
- Killip I: 81 pacientes (33%) não apresentavam insuficiência cardíaca;
- Killip II: 96 pacientes (38%) apresentavam estertores crepitantes nos pulmões, galope de 3ª bulha e pressão venosa central elevada;
- Killip III: 26 pacientes (10%) apresentavam franco edema agudo de pulmão;
- Killip IV: 47 pacientes (19%) apresentavam choque cardiogênico ou hipotensão (pressão arterial sistólica – PAS < 90 mmHg) e vasoconstricção periférica (oliguria, cianose e sudorese).
A taxa de sobrevida foi de 6%, 17%, 38% e 81%, respectivamente.
O estudo concluiu que a taxa de sobrevida dos pacientes tratados em unidades hospitalares regulares e unidades coronárias foram semelhantes até serem estabelecidos programas terapêuticos direcionados, tratamento imediato das arritmias e melhor organização e comando da equipe nas unidades especializadas.
Aplicação da escala
A classificação de Killip avalia pacientes que sofreram IAM e suas chances de sobrevida em 30 dias, baseando-se nas complicações após o evento. As complicações mecânicas do IAM (ruptura aguda de parede livre, ruptura subaguda de parede livre, comunicação interventricular e insuficiência mitral) apresentam sinais clínicos sugestivos, porém ainda exigem exames complementares para seu diagnóstico definitivo.
Classe I de Killip: sem sinais de insuficiência cardíaca – taxa de mortalidade de 6% em 30 dias;
Classe II de Killip: estertores crepitantes nos pulmões, galope de 3ª bulha e pressão venosa central elevada – taxa de mortalidade de 17% em 30 dias;
Classe III de Killip: franco edema agudo de pulmão – taxa de mortalidade de 38% em 30 dias;
Classe IV de Killip: choque cardiogênico ou hipotensão (pressão arterial sistólica – PAS < 90 mmHg) e vasoconstricção periférica (oliguria, cianose e sudorese) – taxa de mortalidade de 81% em 30 dias.
Discussões científicas atuais a respeito da escala
Estudos recentes avaliam as limitações da classificação de Killip, visto que esta foi desenvolvida através de uma série de casos, não cega, com fatores de confusão e em uma população de apenas 250 indivíduos.
Um estudo realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, avaliou pacientes admitidos nas unidades coronárias entre 1995 e 2011, buscando validar a escala de Killip no Brasil. O trabalho constatou que os pacientes com Killip I possuem ótimo prognóstico, mesmo a longo prazo, enquanto pacientes com Killip III ou IV têm prognóstico pior e maior risco de óbito com o aumento da idade e existência de outras comorbidades.
O estudo concluiu que a classificação de Killip tem boa predição para o risco de óbito, mesmo após ajuste das variáveis, após 6 meses do evento e muito tempo depois, apesar desse longo período não ter tido um seguimento contínuo. Em comparação com outros estudos, a escala de Killip mostrou relevância e aplicabilidade semelhantes tanto em IAM sem elevação de ST como em IAM com elevação de ST.
Atualmente, devemos avaliar a probabilidade de óbito e prognóstico após evento. Outros parâmetros são considerados, como pacientes sem complicações (Killip I) e sem sinais clínicos de alto risco. Antes da alta hospitalar, esses pacientes podem ser submetidos ao teste de esforço, cinecoronariografia, além de que a reperfusão pós-evento, como angioplastia primária ou trombólise, pode diminuir significantemente a taxa de mortalidade em um ano nos casos que não persistirem com disfunção sistólica ventricular esquerda.
Conclusão
A classificação de Killip, embora exista há mais de 50 anos, é muito prática e aplicável atualmente e, mesmo após a implementação das terapias fármaco-invasivas e de reperfusão, ainda é um instrumento imprescindível para avaliar clinicamente o paciente em sua admissão hospitalar.
Essa ferramenta não deve ser usada como único parâmetro para estratificação de risco após IAM, porém, em conjunto com outras escalas e exames complementares, orienta os demais passos para avaliar o prognóstico do paciente e terapias recomendadas.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
PubMed – Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250 patients. https://www.ajconline.org/article/0002-9149(67)90023-9/pdf
Revista da SOCESP (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo) – http://socesp.org.br/revista/assets/upload/revista/17940985241550579723pdfREVISTA%20SOCESP%20V28%20N4.pdf
Arquivos Brasileiros de Cardiologia. http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf
