Cirurgia de Partington-Rochelle | Colunistas

Introdução

A pancreatite crônica (PC) é uma desordem inflamatória do pâncreas que ocasiona mudanças histológicas e anatômicas, muitas vezes irreversíveis. Estas modificações podem estar associadas a perda permanente da função endócrina, exócrina e a dor crônica incapacitante. Tais lesões são, em geral, progressivas, mesmo com a retirada do fator causal.

O procedimento de Puestow, também chamado pancreaticojejunostomia lateral, tem sido a base da terapia cirúrgica para pancreatite crônica do canal dilatado durante décadas porque conseguiu combinar a eficácia no controle da dor das operações de ressecção com as baixas taxas de mortalidade e morbidade das derivativas.

Pancreatite crônica

A PC definitiva é caracterizada por uma história típica e pelo menos um dos seguintes critérios: histologia típica em uma amostra adequada, alterações ductais moderadas ou acentuadas, calcificação pancreática, insuficiência exócrina avançada, definida como estea­torreia normalizada ou bastante reduzida por reposição de enzimas.

O caráter e a intensidade dos sintomas e sinais, assim como a evolução da doença, variam amplamente. Entretanto, é importante observar se o paciente apresenta dor abdominal na região epigástrica, que por vezes irradia para as costas, pois é o sintoma mais frequente. Esta dor pode ou não estar ligada a refeições e tende a durar pelo menos várias horas.

A doença é bastante encontrada no Brasil, sobretudo porque o consumo de álcool é muito elevado, especialmente da cachaça, bebida de preço insignificante e alto teor alcoólico.

Tratamento PC

O objetivo do tratamento do paciente portador de PC é o alívio da dor para que ela não interfira nas atividades laborais e na vida familiar. Via de regra, o controle deve seguir abordagem sequencial e escalonada, começando com dieta hipolipídica, eliminação de fatores exógenos tóxicos, como o álcool e o fumo, seguido pela suplementação de enzimas pancreáticas e uso criterioso de analgésicos, e, caso não seja eficaz, podemos lançar mão do bloqueio do gânglio celíaco. Aqueles com diabetes podem necessitar de terapia de substituição da insulina.

Estima-se que até 50% dos pacientes desenvolvem sintomas progressivos ou intratáveis clinicamente e que se tornem, portanto, candidatos ao tratamento cirúrgico. A principal indicação cirúrgica é a dor abdominal intratável. A opção pelo tratamento cirúrgico também está indicada nas complicações da PC, tais como pseudocistos, estenose biliar, oclusão da veia esplénica, fístula pancreato-gástrica, fístula pancreato-colônica, comprometimento de órgãos adjacentes ou suspeita de neoplasia.

Seleção da intervenção cirúrgica

Historicamente, os procedimentos têm sido classificados em três categorias: descompressão ductal, ressecção proximal distal ou total do pâncreas e denervação. Devido a várias observações, percebeu-se que as estratégias de denervação pancreática se mostraram inefetivas ou inviáveis.

As intervenções cirúrgicas atualmente incluem procedimentos de drenagem, ressecções cirúrgicas ou a combinação de ambos. A técnica cirúrgica deve ser adaptada às alterações morfológicas do pâncreas.

Cirurgia de Puestow modificada

Em 1958, Puestow e Gillesby introduziram a pancreaticojejunostomia lateral, que consiste em descompressão longitudinal do ducto pancreático, através da abertura do ducto desde o corpo até a cauda pancreática seguida de uma pancreatojejunostomia caudal invaginante em Y-de-Roux, associada à esplenectomia e pancreatectomia distal. Dois anos após esse relato, Partington e Rochelle publicaram artigo descrevendo em detalhes uma pancreaticojejunostomia longitudinal latero-lateral em Y-de-Roux, com preservação do baço e sem ressecção da cauda do pâncreas, que ficou conhecida até os dias atuais como “cirurgia de Puestow”.

Atualmente indica-se essa cirurgia para pacientes com PC que tenham dor e várias estenoses do ducto pancreático principal, cálculos intraductais, assim como uma cabeça e processo uncinado do pâncreas com fibrose e aumento de tamanho. Além disso, a dilatação do ducto pancreático > 7 mm associado a pseudocistos ou obstrução duodenal e biliar pode ser considerada também uma indicação.

Técnica

Incisão

Realiza-se uma incisão bilateral subcostal (Chevron), permitindo uma melhor exposição da cauda pancreática em pacientes cujo pâncreas tem uma orientação mais vertical ou uma incisão na linha média, a qual pode ser preferida em indivíduos magros e finos com um ângulo costal estreito.

Exposição da superfície anterior do pâncreas

A dissecação começa no lado esquerdo do abdome, ao longo da maior curvatura do estômago, onde é mais fácil de entrar no omento menor, e continua para a direita com mobilização do antro e do duodeno proximal. Os vasos gástricos curtos e o ligamento gastrocólico são divididos com um bisturi ultrassônico.

A eletrocauterização e dissecação romba das aderências retroperitoneais à parede posterior do estômago são divididas para expor a superfície anterior do pâncreas. A dissecção do lado direito é concluída quando a flexão hepática do cólon for mobilizada inferior e lateralmente.

A exploração inicial deve confirmar a PC e excluir a malignidade. O pâncreas de um paciente com PC deve ter uma sensação fibrótica firme, que deve ser evidente em toda a glândula. Além disso, em alguns casos, a calcificação parenquimatosa é óbvia ou os cálculos pancreáticos são palpáveis no ducto dilatado.

Identificação e abertura do conduto pancreático

O conduto pancreático é palpado na região do pescoço e do corpo do pâncreas, onde é mais superficial. Uma agulha de calibre 21 é inserida para aspirar as secreções pancreáticas, que são enviadas para realização da técnica de Gram e cultura. Enquanto a agulha ainda está sob o conduto, cria-se um “túnel” de 1 cm ao lado da agulha. A ductotomia pancreática longitudinal é iniciada para a esquerda, incisando o conduto em direção à cauda. A ductotomia para a direita vai desde o pescoço do pâncreas em direção ao ducto pancreático descendente.

Criação da alça de Roux

É criada através da divisão do jejuno 20-30 cm abaixo do ligamento de Treitz. Em seguida, uma jejunojejunostomia é criada. Após isto, a alça é passada retrocolicamente através de uma janela mesentérica entre o vaso cólico direito e médio. Nessa etapa, é recomendado o fechamento rotineiro do defeito mesentérico na jejunojejunostomia para evitar hérnia interna.

Anastomose pancreaticojejunal

O ducto pancreático aberto é anastomosado à enterotomia, e a anastomose é iniciada na cauda pancreática borda inferior, que é a área mais difícil de suturar e depois a superior. A sutura pode ser interrompida ou contínua, mas sempre utilizando fios não absorvíveis ou de absorção lenta.

Conclusão

Os melhores resultados cirúrgicos ocorrem nos pacientes com dilatação ductal, tratada por pancreaticojejunostomia longitudinal, e por muitos anos foi a opção cirúrgica preferida para tratamento de PC. Pode ser realizado com baixa mortalidade e morbidade (cerca de 3% e 20%, respectivamente). Em acompanhamento a curto prazo, o alívio da dor incide em 75% dos pacientes, mas frequentemente os resultados não são tão bons a longo prazo.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referencias

1. Tratamento Cirúrgico da Pancreatite Crônica com a Técnica de Frey: análise dos resultados  –http://repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/309057/1/Gestic_MartinhoAntonio_M.pdf
2. 2.Complicações cirúrgicas precoces após bypass gástrico: revisão da literatura – https://www.scielo.br/pdf/abcd/v28n1/pt_0102-6720-abcd-28-01-00074.pdf
3. Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Puestow Procedure) Technique: Longitudinal Pancreaticojejunostomy, Postoperative Care, Complications – https://emedicine.medscape.com/article/1892781-technique
4. Complicações cirúrgicas precoces após bypass gástrico: revisão da literatura (scielo.br) – https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-67202015000100074&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
5. Pancreatite Crônica – https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/57892
6. Gastroenterologia Essencial, 4^a edição
7. Rotinas em Cirurgia Digestiva, 3ª edição.
8. Tratamento Cirúrgico da Pancreatite Crônica Com A Técnica De Frey: Panorama Atual – https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-67202011000400011#:~:text=CONCLUS%C3%95ES%3A%20A%20t%C3%A9cnica%20de%20Frey,taxas%20de%20morbidade%20e%20mortalidade.
9. Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática – Prática Cirúrgica do Especialista, 5º edição.
10. The Puestow Procedure: How I Do It- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23207685/
11. Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais