Antes de falarmos sobre a cirurgia da obesidade, precisamos ter em mente a definição da obesidade.
Definição de Obesidade
A obesidade é definida como um índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m². É uma doença crônica identificada em crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, existem em todo o mundo aproximadamente 650 milhões de adultos obesos e 42 milhões de crianças obesas com menos de cinco anos. Nos Estados Unidos, 35% dos adultos (aproximadamente 100 milhões de pessoas) e 17% das crianças são obesas.
Tratamentos para obesidade não cirúrgicos
Precisamos também ter em mente os possíveis tratamentos não cirúrgicos para a obesidade. Assim, o tratamento clínico da obesidade será baseado em uma equipe multidisciplinar, com a utilização de dieta e reeducação alimentar, exercícios físicos, psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental e tratamento de transtornos do humor, bem como controle metabólico e endocrinológico.
Entre as medicamos que podemos fazer uso temos Sibutramina (sacietógeno adrenérgico e serotoninérgico), Liraglutida (antagonista do receptor d peptídeo-1 do tipo glucagon – GLP-1), anfetaminas e Orlistat (inibidor da lipase pancreática), que irão agir em diversas frentes, tanto aumentando o metabolismo do paciente como diminuindo a sensação de fome.
SE LIGA! É importante termos em mente que o tratamento efetivo da obesidade se baseia em uma relação negativa entre a entrada e saída de calorias.
Epidemiologia da Cirurgia da Obesidade
A cirurgia da obesidade (bariátrica) é um dos procedimentos operacionais de crescimento mais rápido, realizado em todo o mundo, com um número estimado de 340.000 operações realizadas em 2011.
Nos Estados Unidos, perto de dois milhões de pacientes foram submetidos a cirurgia da obesidade (bariátrica) entre 1993 e 2016, período em que o campo evoluiu de cirurgia exclusivamente aberta (circulação gástrica ou gastroplastia vertical em faixas) para cirurgia laparoscópica (gastrectomia vertical ou cirurgia gástrica).
As taxas de complicações e mortalidade diminuíram de 11,7 e 1%, em 1998, para 1,4 e 0,04%, em 2016. Apesar disso, apenas 0,5% dos pacientes elegíveis foram submetidos a cirurgia bariátrica em 2016 (em comparação com 0,07% em 1993 e 0,62% em 2004).
Essa baixa porcentagem de utilização é provavelmente o resultado de muitos fatores. O aumento no número de pacientes que precisam de cirurgia bariátrica provavelmente superou o aumento no volume de cirurgia bariátrica realizada.
Alguns pacientes podem ser tratados sem cirurgia, enquanto outros não são candidatos cirúrgicos adequados devido a problemas comportamentais ou psicossociais. Continua a haver um viés de referência de médicos que ainda acreditam que a obesidade é um problema de comportamento e não uma doença para a qual a cirurgia pode ser terapêutica, ou que a cirurgia bariátrica é muito arriscada.
Finalmente, permanece a resistência do pagador em cobrir a cirurgia bariátrica, apesar de sua relação custo / benefício bem documentada.
Indicações para Cirurgia da Obesidade
As indicações para a cirurgia da obesidade se baseiam em estudos e guidelines que apresentaram um melhor benefícios em função de todas as complicações as quais o paciente está exposto durante e depois dos procedimentos realizados.
Assim, as principais indicações são:
- Adultos com índice de massa corporal (IMC) ≥40 kg/m² sem comorbidades;
- Adultos com IMC de 35,0 a 39,9 kg/m² com pelo menos uma comorbidade grave, como as apresentadas na tabela a seguir:
- Adultos com IMC entre 30,0 a 34,9 kg/m² e uma das seguintes comorbidades:
- Diabetes tipo 2 de diagnóstico recente (< 10 anos), sem resposta a terapêutica farmacológica
- Síndrome metabólica
Além desses critérios, é preciso que o paciente apresente 2 anos de falha do tratamento clínico realizado com uma equipe multidisciplinar, como apresentado no começo no material, ausência de abuso de álcool/drogas, que, como veremos mais adiante, é uma das complicações que o paciente pode desenvolver após o tratamento cirúrgico, e a ausência de transtornos psiquiátricos graves, já que será preciso um autocontrole muito grande nos pós-operatório.
Contraindicações para Cirurgia da Obesidade
Entre as contra indicações para cirurgia da obesidade, além do não preenchimento dos critérios necessários descritos acima, teremos também a indicação para o controle glicêmico, lipídico ou para reduzir o risco cardiovascular independentemente do IMC do paciente.
A realização deste tipo de procedimento em pacientes idosos (> 65 anos) é controversa na literatura e no Brasil é contraindicada em pacientes com < 16 anos. Outras condições que também contraindicam o procedimento são:
- Depressão grave não tratada ou psicose;
- Transtornos alimentares não controlados e não tratados (por exemplo, bulimia);
- Doença cardíaca grave com riscos anestésicos proibitivos;
- Coagulopatia grave;
- Incapacidade de cumprir os requisitos nutricionais, incluindo a reposição de vitaminas ao longo da vida.
Agora que já vimos as indicações e contraindicações para a realização do procedimento, vamos ver o que é preciso para realizarmos a avaliação pré-operatória do paciente.
Avaliação pré-operatória
A cirurgia da obesidade (bariátrica) deve ser realizada em conjunto com uma avaliação pré-operatória abrangente e um plano de acompanhamento que consiste em programas nutricionais, comportamentais e médicos.
Uma equipe multidisciplinar que inclui nutricionista, médico especialista em bariátrica, psicólogo / psiquiatra, especialista em enfermagem e cirurgião especializado oferece avaliações e suporte completos para o paciente obeso, considerando um procedimento cirúrgico bariátrico.
A vantagem da abordagem em equipe é a assistência prestada ao paciente, que facilita as mudanças no estilo de vida a longo prazo, propícias a manutenção a longo prazo da perda de peso. Assim teremos:
