Entenda o processo de cicatrização, suas alterações e as diferenças entre queloides e cicatrizes hipertróficas.
Quando existe alguma injúria tecidual, o organismo é responsável por restaurar a integridade estrutural e função do tecido lesado através de uma sequência de processos complexos, que são divididos em fases (dispostas a seguir) para melhor compreensão.
Usualmente existe confusão conceitual entre reparo e regeneração tecidual. O reparo da ferida tem como objetivo a restauração da integridade mecânica e das barreiras contra perda de líquido e infecção, e portanto o reestabelecimento dos padrões normais de fluxo sanguíneo e linfático (esse reparo tem como definição a cicatriz e o tecido lesado tem composição diferente do tecido original).
Já a regeneração é a restauração completa e perfeita do tecido preexistente, ou seja, não há formação de cicatriz.
Fases da cicatrização
As fases de cicatrização podem ser divididas em: inflamação, proliferação e maturação. Deve-se lembrar que essa divisão ocorre para fins didáticos, visto que, fazem parte de um processo que ocorre simultaneamente, com sobreposições entre estas fases.
Fase inflamatória
Nessa fase existe a reação imediata do tecido à lesão, representada pelos processos de hemostasia e inflamação, cujos objetivos são:
- Parada do sangramento
- Selamento superficial
- Atuação de citocinas e células imunes.
Assim, há um momento de vasoconstrição (redução do sangramento, agregação plaquetária e coagulação) seguido de vasodilatação (permite a permeabilidade para citocinas e células imunes e início dos sinais flogísticos da inflamação).
Dessa forma, os macrófagos são as células verdadeiramente fundamentais para a cicatrização, devido ao fato que controlam a liberação de citocinas e estimulam os processos subsequentes de cicatrização. Eles secretam também fatores de crescimento.
Portanto, neste momento, a IL-1 (cuja secreção é mediada pelos macrófagos) é responsável pela ativação de linfócitos, estimulação do hipotálamo (indução de resposta febril), aumento da produção de colagenase e indução de secreção de citocinas pró-inflamatórias.
Além disso, os linfócitos T aparecem em números significativos na ferida por volta do quinto dia e tem seu pico por volta do sétimo dia. Exercem a maioria de seus efeitos sobre os fibroblastos produzindo citocinas estimuladoras, como IL-2 e fator ativador de fibroblasto, e citocinas inibidoras, como TGF-β, TNF-α e IFN-γ.
Fase proliferativa
Os efeitos da IL-1 se estendem a esta fase, aumentando o crescimento de fibroblastos, queratinócitos e a síntese de colágeno.
As respostas agudas tendem a desaparecer e a estrutura da malha aguardam o reparo através da angiogênese, fibroplasia e epitelialização. Logo, o evento marcante dessa etapa se caracteriza pela formação do tecido de granulação (rico em capilares, fibroblastos, macrófagos, arranjo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico).
Os fibroblastos têm como função principal sintetizar colágeno, que, conforme a cicatrização ocorre, passa por processos de maturação (que continua por meses e até anos). Estas alterações modificam a aparência da ferida e aumentam sua resistência.
A epitelialização ocorre por migração de células epidérmicas e queratinócitos.
Fase de maturação
A contração da ferida ocorre pelo movimento centrípeto de toda a espessura da pele circundante, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. Por fim, a população de fibroblastos diminui e a densa rede capilar regride.
O colágeno tipo III produzido inicialmente (mais fino e orientado paralelamente à pele), é substituído por um colágeno mais espesso direcionado ao longo das linhas de tensão (colágeno tipo I), aumentando a força tênsil da lesão.
Apesar do aumento da resistência da ferida (cujo platô se dá após 1 ano) o tecido cicatricial é mais frágil que a pele normal.
Cicatrização anormal das feridas
O processo de cicatrização é complexo. Portanto, depende de inúmeros fatores, logo, diversos eventos podem prejudicar o resultado.
Dois exemplos de alterações da cicatrização são os queloides e as cicatrizes hipertróficas, que são caracterizadas por deposições excessivas de colágeno/reduzida degradação de colágeno.
Queloide
As queloides são cicatrizes que crescem além das margens da ferida original e raramente regridem. Além disso, são mais prevalentes das populações afrodescendentes, asiáticas e hispânicas.
As áreas mais comuns para esse tipo de cicatriz são acima das clavículas, no tronco, nos membros superiores e na face. São de difícil prevenção e frequentemente são refratários a intervenções.
Assim, essas cicatrizes têm abundantes feixes de colágeno, espessos, que formam estruturas acelulares semelhantes a nódulos na porção dérmica profunda da lesão. O centro das lesões caracteriza-se pela escassez de células.
Etiologia da cicatrização queloideana
Queloides advêm de um fenótipo singular que parece ser geneticamente predisposto a alterações na produção da matriz extracelular, que é desviado irreversivelmente por fatores como TGF-β. Dessa forma, tanto MMP-1 (colagenase) quanto MMP-9 (gelatinase) são reduzidas e a MMP-2 (gelatinase na remodelagem tardia do tecido) é significativamente elevada. A influência de fatores de crescimento tem sido estudada. No CID-10 apresenta o código L910.
Manifestações clínicas
Os sintomas de um queloide podem variar de pessoa para pessoa e dependem da gravidade da cicatriz. Alguns sintomas comuns incluem:
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Aparência elevada
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Prurido
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Cor e textura diferentes
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Crescimento contínuo.
Tratamento da queloide
Uma das abordagens mais comuns para o tratamento de queloides é o uso de injeções de corticosteroides diretamente no tecido cicatricial. Essas injeções ajudam a reduzir a inflamação e a coceira associadas aos queloides, além de ajudar a achatar o tecido cicatricial ao longo do tempo.
Além disso, a terapia com laser é outra opção de tratamento para queloides. Certos tipos de laser podem ajudar a reduzir o tamanho dos queloides e a melhorar sua textura e cor. Esta abordagem geralmente requer várias sessões para obter resultados visíveis.
A remoção cirúrgica do queloide é uma opção, mas deve ser feita com cautela. A cirurgia pode resultar em recorrência do queloide, especialmente se não for seguida por outras formas de tratamento, como injeções de corticosteroides ou terapia com laser. Por isso, é importante discutir os riscos e benefícios com um dermatologista ou cirurgião plástico qualificado.
Cicatriz hipertrófica
As cicatrizes hipertróficas, diferentemente dos queloides, respeitam os limites da ferida original e podem regredir espontaneamente.
O centro das lesões possui ilhas compostas de agregados de fibroblastos, pequenos vasos e fibras de colágeno em toda a derme.
A etiologia dessas formações advém de inflamação prolongada e recapeamento insuficiente, que se desenvolvem a partir de múltiplos efeitos estimuladores.
Fatores de risco da cicatrização hipertrófica
Foram identificados vários fatores associados ao desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas, incluindo:
- Tonalidade mais escura da pele
- Sexo feminino
- Idade jovem (especificamente durante a segunda década de vida)
- Localização da lesão ou queimadura (como na área do pescoço e nos membros superiores)
- Gravidade da lesão.
Além disso, estudos apontam que o sexo feminino apresenta uma maior predisposição às cicatrizes hipertróficas, uma tendência observada em várias doenças autoimunes.
Tratamento da cicatriz hipertrófica
O uso de silicone em folha e gel tópico é uma abordagem não invasiva comprovadamente eficaz para prevenir e tratar cicatrizes hipertróficas. Portanto, as folhas de silicone elevam a temperatura, melhoram a hidratação e reduzem os níveis de TGF-β na cicatriz, resultando em uma aparência mais suave e plana. Recomenda-se o uso por mais de 12 horas diárias por pelo menos 2 meses após o fechamento da lesão.
Além disso, a terapia compressiva, mantendo uma pressão entre 24 e 30 mmHg por seis a doze meses, é um método estabelecido para o tratamento e prevenção de cicatrizes hipertróficas, geralmente utilizando malhas compressivas.
Outro método é a laserterapia, que pode remodelar o colágeno na cicatriz, e assim melhorando sua textura e aparência. Injeções de corticosteroides também podem reduzir a inflamação e o tamanho da cicatriz.
Qual a diferença entre cicatriz hipertrófica e queloide?
A diferença entre cicatriz hipertrófica e queloide reside na sua extensão além dos limites da ferida original. Enquanto a cicatriz hipertrófica se mantém contida dentro desses limites, a queloide projeta-se para além deles, criando uma elevação mais pronunciada e volumosa.
Além disso, a queloide tende a apresentar uma textura mais densa e frequentemente exibe uma coloração mais escura do que a pele circundante.
Como prevenir cicatrização patológicas?
Dessa forma, para evitar o desenvolvimento de cicatrizes patológicas, é essencial adotar cuidados apropriados durante o processo de cicatrização.
- Limpeza regular da cicatriz com água e sabão neutro para prevenir infecções
- Proteção contra traumas na área afetada para evitar irritações e complicações adicionais na cicatrização
- Aplicação de protetor solar na região cicatrizada para evitar hiperpigmentação e diminuir o risco de formação de queloides
- Evitar movimentos repetitivos ou excessivos na área da cicatriz, especialmente em articulações
Continue estudando:
Referências bibliográficas
- SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática Cirúrgica Moderna. 19ª Ed.
- Oliveira FFG, França NMA, Garcia EB, Blanes L, Haddad A. Algorithms for the management of scars: the importance of systematizing behaviors. Rev. Bras. Cir. Plást.2021;36(4):451-456
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Autora: Gabrielle Schneid
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