O choque séptico representa anormalidades circulatórias, metabólicas e celulares que resultam em maior risco de morte do que a sepse isolada.
O Brasil é conhecidamente um país que chega a alcançar uma taxa acima de 50% de mortalidade decorrente do choque séptico refratário.
Os critérios clínicos que configuram a definição de choque séptico refratário são:
- Uso de vasopressor para a manutenção de uma PAM ≥ 65mmHG;
- Lactato > 18mg/dL persistente mesmo após ressuscitação volêmica adequada.
Fisiopatologia do choque séptico refratário
O contato com porções do agente infeccioso, em especial a endotoxina da bactéria gram-negativa e ácido lipoproteico, resulta em uma série de processos de sinalização. Essa sinalização é decorrente de liberação de marcadores pró-inflamatórios.
As citocinas inflamatórias entram em contato com as células endoteliais, liberando localmente o óxido nítrico (NO), responsável pelas alterações vasculares. Dentre essas alterações, tem-se a hiporreatividade e aumento da permeabilidade vascular.
Por fim, como consequência disso, acontece uma má distribuição do fluxo sanguíneo regional, causando desequilíbrio na oferta celular de oxigênio.
A hipóxia tecidual pode corresponder a um mecanismo fisiopatológico para a Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).
Diagnóstico do choque séptico refratário
O score SOFA avalia a disfunção orgânica numericamente, sendo utilizado como método diagnóstico para a sepse.
Como o critério SOFA exige a realização de exames laboratoriais, o que nem sempre encontra-se disponível rapidamente, um segundo score, o qSOFA, define o paciente de alto risco para óbito ou permanência na UTI, não sendo um método diagnóstico.
A presença de 2 ou 3 critérios do score qSOFA já define um paciente de alto risco, que merece monitorização estrita e transferência para UTI, se necessário.
Apesar da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) não ser um critério para sepse, sua presença é importante para a triagem do paciente que pode apresentar choque séptico, podendo identificar uma infecção não complicada. Isso porque não existe um teste diagnóstico específico para a sepse e, assim, nem para o choque séptico.
Além disso, os sinais e sintomas iniciais estão geralmente relacionadas ao órgão afetado pela infecção, sendo a quantidade de órgãos afetados proporcional à mortalidade.
Avaliação e manejo inicial do choque séptico
O manejo inicial da sepse e do choque séptico prioriza a proteção das vias aéreas (quando indicado), a correção da hipoxemia e a administração precoce de fluidos e antibióticos. Abaixo, são apresentadas as principais medidas a serem exigidas na primeira hora de atendimento.
Estabilização Respiratória
Todos os pacientes com sepse e hipóxia devem receber oxigênio suplementar, monitorado continuamente por oximetria de pulso. Apesar de não haver consenso sobre a saturação ideal, costuma-se buscar valores entre 90% e 96%.
Além disso, gasometria arterial nem sempre é necessária. Todavia, alguns fatores podem interferir na precisão da oximetria de pulso, que pode ter valores superestimados em pacientes asiáticos, negros e hispânicos.
Realiza-se a oxigenação por ventilação não invasiva, oxigenoterapia de alto fluxo ou ventilação mecânica. Ademais, também indica-se a intubação e a ventilação mecânica para proteção das vias aéreas, especialmente em casos de encefalopatia ou redução do nível de consciência associado à sepse.
Acesso Venoso
Obtém-se o acesso venoso o mais rápido possível. Embora o acesso venoso periférico ou o acesso intraósseo sejam suficientes para alguns pacientes na fase inicial de ressuscitação, muitos pacientes precisam de um cateter venoso central (CVC) em algum momento.
Utiliza-se o cateter venoso central para infundir fluidos, vasopressores e hemoderivados, além de facilitar a coleta de exames laboratoriais frequentes. No entanto, a instalação do CVC não deve atrasar a administração de antibióticos e fluidos.
Investigações Iniciais
Simultaneamente à estabilização das vias aéreas e ao estabelecimento do acesso venoso, deve-se realizar uma breve avaliação clínica e solicitar exames laboratoriais e de imagem. Essa abordagem inicial ajuda a identificar a origem da sepse e suas complicações, direcionando o tratamento.
Além disso, recomenda-se realizar alguns exames dentro de 45 minutos da apresentação, entre eles:
- Exames laboratoriais – Hemograma completo, função hepática, estudos de coagulação (incluindo dímero-D).
- Lactato sérico – Níveis elevados (>2 mmol/L) indicam gravidade e são úteis para monitoramento.
- Culturas microbiológicas – Coletar culturas de sangue periférico (aeróbicas e anaeróbicas de ao menos dois sítios), urina e material de fontes suspeitas (como escarro, cateter, ferida ou local cirúrgico, fluidos corporais, etc) antes da administração de antimicrobianos para aumentar a sensibilidade diagnóstica.
- Gasometria arterial – Avalia acidose, hipoxemia ou hipercapnia.
- Imagens diagnósticas – Radiografia de tórax, tomografia de tórax ou abdômen, conforme a suspeita clínica.
- Procalcitonina – O uso da procalcitonina tem papel na avaliação da gravidade e na duração do tratamento antimicrobiano. Alguns estudos sugerem benefícios, como redução na mortalidade e menor tempo de uso de antibióticos em infecções respiratórias e sepse. No entanto, são necessários mais dados para recomendar o seu uso de forma universal.
Essas ações imediatas são essenciais para reduzir a mortalidade e melhorar o manejo de pacientes com sepse grave e choque séptico.
Tratamento inicial do choque séptico
O tratamento inicial da sepse grave envolve a restauração rápida da perfusão tecidual e a administração precoce de antibióticos, idealmente na primeira hora de atendimento. A seguir, revisaremos os principais pontos e evidências relacionadas ao manejo inicial.
Perfusão tecidual
A hipovolemia intravascular é comum e grave na sepse, necessitando de reposição rápida com 30 mL/kg de cristaloides, salvo contraindicação por edema pulmonar significativo. Portanto, essa administração deve começar na primeira hora e ser concluída nas primeiras três horas.
Além disso, os fluidos devem ser administrados em bolus definidos (ex.: 500 mL) e a resposta deve ser avaliada após cada infusão. Todavia, a administração deve ser interrompida caso haja sinais de edema pulmonar ou ausência de melhora na perfusão.
Quanto a escolha do tipo de fluido, ensaios e meta-análises não mostraram diferença significativa na mortalidade entre o uso de cristaloides e albumina, exceto um possível benefício em choque séptico para albumina. Entretanto, o custo mais elevado da albumina torna os cristalóides preferíveis na prática clínica.
Terapia antibiótica
A identificação rápida do foco infeccioso e a administração de antibióticos empíricos são prioridades. Estas intervenções são essenciais para reduzir a mortalidade, enquanto outras medidas (como reposição de fluidos) funcionam como suporte.
Dessa forma, os antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível, idealmente na primeira hora, e direcionados ao organismo e ao local provável de infecção.
Escolha de um regime antimicrobiano
A escolha do regime antimicrobiano em casos de sepse é complexa e, portanto, deve considerar o histórico médico do paciente, condições clínicas, comorbidades, local provável de infecção, defeitos imunológicos, presença de dispositivos invasivos e padrões locais de resistência.
Recomenda-se terapia inicial de amplo espectro para a maioria dos pacientes, abrangendo bactérias gram-positivas, gram-negativas e, quando necessário, fungos ou vírus. Além disso, a abordagem empírica deve ser adaptada às características individuais e focar nos patógenos mais comuns, como E. coli , S. aureus , K. pneumoniae e S. pneumoniae.
Todavia, em caso de organismo desconhecido, é necessário atentar-se a outros patógenos potenciais na presença de fatores de risco:
- S. aureus resistente à meticilina (MRSA): Casos de sepse com suspeita de MRSA devem incluir vancomicina ou agentes alternativos como daptomicina ou linezolida.
- Pseudomonas: Quando Pseudomonas é provável, recomenda-se combinar antibióticos antipseudomonas, como cefalosporinas (ceftazidima, cefepima), carbapenêmicos ou inibidor beta-lactâmico/beta-lactamase antipseudomonas, frequentemente com um segundo agente (ex.: fluoroquinolona ou aminoglicosídeo).
- Gram-negativos não pseudomonas: Monoterapia com cefalosporina de terceira geração ou carbapenêmico é preferida.
- Infecções fúngicas: Antifúngicos empíricos geralmente não são recomendados em pacientes não neutropênicos. Entretanto, em casos suspeitos, equinocandinas ou voriconazol são as opções mais indicadas.
- Outros organismos: Regimes personalizados podem incluir macrolídeos ou fluoroquinolonas para Legionella.
Por fim, a escolha dos antimicrobianos deve ser continuamente reavaliada com base nos resultados microbiológicos e na resposta clínica do paciente.
Tratamento da acidose metabólica
A decisão sobre tratar ou não a acidose metabólica associada à sepse com bicarbonato é um tema debatido e depende de análises específicas de cada caso.
Abordagem guiada por metas
Protocolos baseados em metas, como a Terapia Precoce Direcionada a Metas (EGDT), utilizam parâmetros como saturação venosa central de oxihemoglobina (ScvO₂ ≥70%), pressão venosa central (PVC 8-12 mmHg), pressão arterial média (PAM ≥65 mmHg). ) e débito urinário (≥0,5 mL/kg/h).
Apesar da ampla implementação desses protocolos, ensaios clínicos multicêntricos recentes não demonstraram redução significativa na mortalidade. Entretanto, estudos sugerem que o treinamento clínico e a melhoria no manejo geral da sepse podem ter influenciado esses resultados.
Monitoramento após manejo do choque séptico
O monitoramento no manejo da sepse e do choque séptico deve ser orientado por alvos clínicos, como pressão arterial média entre 60 e 70 mmHg e débito urinário ≥0,5 mL/kg/h. Esses parâmetros ajudam a avaliar a eficácia da terapia volêmica e da terapia geral.
Apesar de medidas hemodinâmicas de responsividade a fluidos sejam preferidas, medidas como pressão venosa central (8-12 mmHg) e saturação venosa central de oxigênio (≥70%) podem ser mais acessíveis.
Além disso, o lactato sérico deve ser avaliado regularmente (por exemplo, a cada seis horas) até que ocorra uma melhora clínica evidente, além de monitoramento de exames laboratoriais de rotina, microbiologia e gases arteriais.
Por fim, a identificação e o controle da origem da infecção devem ser realizados idealmente nas primeiras 6-12 horas. Em casos de falha terapêutica ou recorrência de sintomas, é essencial reavaliar dispositivos invasivos, adequação dos antimicrobianos e possível superinfecção nosocomial.
Esse monitoramento contínuo é fundamental para ajustar o tratamento e garantir melhores resultados clínicos.
Em resumo, o manejo inicial da sepse deve priorizar a administração rápida de fluidos e antibióticos, enquanto as metas de ressurreição devem ser adaptadas ao contexto clínico, considerando limitações de recursos e monitoramento.
Sugestão de leitura recomendada
- Resumo de Choque: Definição, tipos, quadros clínicos, tratamento e mais
- Saiba como identifica o choque e manejar
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Referências
- SCHMIDT, G. A. et al. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. UpToDate, 2024.
- Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª ed
