Choque séptico é definido como hipotensão arterial sistêmica que persiste após a ressuscitação volêmica ou que necessite de drogas vasoativas para manter a PAM > 90mmHg.
Bactérias gram-positivas, Gram negativas e fungos são os microrganismos que mais frequentemente causam choque séptico.
Etiologia e fisiopatologia
Lesão endotelial e microvascular difusa podem causar ou piorar a perfusão tecidual, levando ao círculo vicioso encontrado em pacientes com choque séptico.
Fatores pró-coagulantes
O choque séptico é caracterizado pelo padrão pró-coagulante, com redução de anticoagulantes naturais, redução do inibidor do fator tecidual e da trombomodulina, além do aumento do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1.
Fluxo microcirculatório
A formação de microtombos, agregação plaquetária, monócitos e neutrófilos, edema das células endoteliais e diminuição da capacidade de deformação das hemácias potencializa a disfunção microcirculatória, piorando a lesão endotelial, achado típico do choque séptico.
Lesão endotelial
A resposta endotelial inclui a liberação de citocinas, moléculas pró-coagulantes e fator ativador de plaquetas, aumento da expressão de moléculas de adesão e da produção de óxido nítrico.
Você também pode se aprofundar na definição da sepse, fisiopatologia da sepse, diagnóstico e conduta da sepse ou ter uma visão geral sobre a sepse.
Confira cid-sepse-posme" rel="noreferrer noopener" target="_blank">aqui o CID-10 da Sepse e sobre a sepse neonatal.
Resposta cardiovascular
Choque séptico é a forma clássica de choque distributivo caracterizado por pressão de pulso e débito cardíaco aumentados, resistência vascular sistêmica baixa (pele úmida e quente) e hipovolemia funcional (pressão venosa jugular reduzida).
Diagnóstico
Não existe um exame laboratorial específico para diagnosticar o choque séptico. Essa patologia é definida como hipotensão induzida pela sepse que persiste após ressuscitação volêmica, com necessidade de uso de drogas vasopressoras.
O base excess está relacionado a presença e gravidade do choque séptico e os seus valores são úteis para monitorizar a reposição volêmica.
Tratamento
Indivíduos em sepse grave e choque séptico devem ser levados à sala de emergência e tratados de forma rápida. As primeiras 6 a 12 horas do tratamento são essenciais e se associam à redução da morbimortalidade.
Antibioticoterapia
A realização da antibioticoterapia em menos de 1 hora do diagnóstico do choque séptico é um determinante na redução da mortalidade.
Ressuscitação volêmica
É um dos tópicos mais importantes no manuseio do paciente séptico na sala de emergência. A rápida e eficaz restauração da volemia bloqueia o ciclo vicioso do choque e reduz a necessidade de vasopressores.
- Volume de cristaloide: 20 a 40 mL/kg; pode-se iniciar com soro fisiológico, seguido de ringer lactato (se não houver suspeita de hipercalemia ou insuficiência hepática).
- O ringer lactato evita a acidose metabólica hiperclorêmica que pode se seguir ao uso de grandes volumes de soro fisiológico (NaCl a 0,9%).
Drogas vasoativas
Noradrenalina é a droga de escolha. Vasopressina ou epinefrina são úteis no choque refratário, adicionadas à noradrenalina. Vasopressina pode ser usada em monoterapia, como alternativa à noradrenalina.
Terapia guiada por metas
Essa estratégia baseia-se num protocolo de condução inicial de pacientes com sepse grave e choque séptico ressuscitados nas primeiras 6 horas (golden hours), ainda na sala de emergência.
| Variável | Meta |
| Melhora da perfusão periférica | TEC<3seg |
| Débito urinário | ≥0,5ml/kg/h |
| Pressão arterial | PAM ≥65mmHg |
| PVC | 8 a 12 mmHg; Paciente intubado: 12 a 15mmHg |
| Ultrassom na sala de emergência | Medidas seriadas são úteis |
| SvcO2 | ≥70% |
| Lactato arterial ou venoso central | Normalização dos valores séricos |
Outras medidas
- Insulina regular IV, em BIC, se duas glicemias consecutivas >180mg/dl.
- Profilaxia de úlcera de estresse (indicada se houver risco de sangramento): Ranitidina ou Omeprazol.
- Profilaxia de trombose venosa profunda: Heparina de baixo peso molecular e/ou meias compressivas ou dispositivos de compressão pneumática intermitente.
- Transfusão de hemácias (se Hb <7g/dl).
- Transfusão de plaquetas, se indicação.
- Diálise.
Pontos importantes
- As primeiras 3 a 6 horas do tratamento são essenciais para a redução da morbimortalidade;
- Instituir antibioticoterapia precoce ( antes de 1 hora da identificação do paciente séptico);
- Controlar o foco infeccioso;
- Ressuscitação hemodinâmica com solução cristalóide deve ser iniciada o mais breve possível;
- Noradrenalina se PAM<65mmHg, não responsiva aos fluidos;
- Hidrocortisona é indicada se aumento frequente da noradrenalina ou em choque refratário a noradrenalina;
- Vasopressina ou epinefrina são úteis no choque refratário.
Referências
Martins HS, Neto RA, Velasco IT. Medicina de emergências: abordagem prática. 14. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2020.
Martins H S, Santos R , Arnaud F et al. Medicina de Emergência: Revisão Rápida. 1ª edição. Barueri, SP: Manole, 2016.
Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
