A celulite orbital representa uma infecção aguda e potencialmente grave dos tecidos localizados posteriormente ao septo orbitário. Como afeta músculos extraoculares, gordura orbital e estruturas vasculares da órbita, ela pode gerar rápida deterioração visual e risco neurológico significativo.
Embora médicos frequentemente encontrem quadros de edema e hiperemia palpebral na prática, a diferenciação entre celulite pré-septal e orbital continua essencial, pois esse diagnóstico redefine condutas, tempo de resposta e necessidade de internação.
Conceitos fundamentais e fisiopatologia
A compreensão anatômica do septo orbitário desempenha papel central na distinção entre celulite pré-septal e orbital. Como o septo se comporta como uma barreira fibrosa que separa a pálpebra das estruturas profundas da órbita, processos infecciosos anteriores a ele não atingem diretamente músculos e gordura orbital. No entanto, quando a infecção ultrapassa essa barreira, ela passa a comprometer estruturas nobres, e então a progressão clínica ocorre com maior gravidade.
Frequentemente, a etiologia envolve disseminação a partir de sinusites, principalmente etmoidais, já que a lâmina papirácea permite migração bacteriana com facilidade. Além disso, traumas palpebrais, ferimentos perfurocortantes, cirurgia orbitária recente, picadas de inseto e disseminação hematogênica também podem originar a infecção. Embora a maioria dos casos envolva bactérias aeróbias, principalmente Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae, quadros associados a anaeróbios surgem em contextos de infecção odontogênica ou trauma com contaminação. Em imunossuprimidos, agentes fúngicos precisam de investigação imediata, pois a evolução costuma ocorrer rapidamente e com risco maior de necrose tecidual.
Epidemiologia e fatores de risco da celulite orbital
Crianças apresentam maior predominância devido à maior incidência de sinusites, à imaturidade óssea e à facilidade de extensão da infecção para a órbita. Entretanto, adultos também manifestam quadros graves, especialmente em cenários como diabetes descompensado, tabagismo crônico, sinusite bacteriana não tratada ou estados de imunossupressão. Além disso, pacientes com rinossinusites recorrentes, histórico recente de infecções do trato respiratório superior ou episódios prévios de celulite orbitária apresentam risco aumentado.
Por isso, médicos precisam manter atenção redobrada quando avaliam pacientes com febre, dor facial, congestão nasal importante ou sinais prévios de sinusite etmoidal, já que esses elementos frequentemente antecedem o quadro orbital.
Quadro clínico e sinais de alerta
A distinção clínica entre celulite pré-septal e orbital se apoia em achados funcionais da motilidade ocular, da posição do globo e da integridade visual. Enquanto a celulite pré-septal gera apenas edema e eritema palpebral, a celulite orbital compromete estruturas profundas, e por isso o quadro clínico se torna mais exuberante.
Assim, alguns sinais de alerta precisam acionar imediatamente a suspeita diagnóstica de orbital:
- Dor intensa à movimentação ocular: indica inflamação dos músculos extraoculares
- Restrição de movimentos oculares: sugere comprometimento muscular ou aumento da pressão intraorbital
- Proptose: revela deslocamento anterior do globo por edema, abscesso ou aumento da pressão local.
- Quemose conjuntival: demonstra congestão venosa e edema intraorbitário
- Alteração de acuidade visual: sinaliza comprometimento do nervo óptico, isquemia ou aumento de pressão intraorbital
- Diplopia: ocorre por desalinhamento ocular secundário à restrição muscular
- Febre alta e toxemia: apontam infecção sistêmica e maior probabilidade de progressão rápida
- Cefaleia intensa, vômitos ou alteração de consciência: levantam suspeita de complicações intracranianas
- Edema palpebral tão intenso que impede a abertura ocular: sugere processo profundo.
Na imagem abaixo observa-se a celulite orbitária. Eritema e inchaço palpebral aparecem tanto nos quadros de celulite pré-septal quanto nos de origem orbitária. Porém, quando há proptose mais marcada, especialmente evidente quando o olho é observado por cima, o quadro tende a indicar celulite orbitária.
Enquanto isso, a celulite pré-septal mantém visão preservada, não causa proptose nem provoca restrição ocular. Por isso, a avaliação da motilidade e do posicionamento do globo se torna obrigatória em qualquer paciente com edema palpebral grave.
Avaliação diagnóstica da celulite orbital
Exame clínico detalhado
O exame inicial deve incluir:
- Avaliação da acuidade visual
- Inspeção do alinhamento ocular
- Verificação da motilidade extraocular
- Aferição da pressão intraocular, quando possível
- Análise da presença de quemose, hiperemia conjuntival e proptose
- Investigação de sinusite, dor facial ou rinorreia purulenta.
Como o edema palpebral pode limitar o exame, médicos precisam recorrer a manobras auxiliares para visualizar o globo ou, caso isso não seja possível, seguir rapidamente para exames de imagem.
Exames laboratoriais
Embora hemograma e marcadores inflamatórios não definam o diagnóstico, eles ajudam a mensurar gravidade e orientar condutas. Hemoculturas são recomendadas especialmente em pacientes febris, toxemiados ou internados. Culturas de secreções orbitárias só têm indicação quando existe drenagem espontânea ou procedimento cirúrgico.
Exames de imagem
A tomografia computadorizada de órbitas e seios da face com contraste representa o exame de escolha. Ela mostra:
- Grau de espessamento tecidual
- Presença e localização de abscessos subperiosteais
- Extensão para seios paranasais
- Envolvimento sistêmico.
Quando há suspeita de complicações intracranianas, a ressonância magnética complementa a avaliação por oferecer melhor resolução de partes moles, trombose de seio cavernoso e abscessos intracerebrais.
Como a progressão pode ocorrer rapidamente, médicos devem solicitar imagem de forma imediata sempre que sinais orbitários estiverem presentes, mesmo que de forma leve.
Complicações
A ausência de tratamento precoce pode gerar complicações graves, como:
- Abscesso subperiosteal
- Abscesso intraorbitário
- Neurite óptica compressiva
- Trombose do seio cavernoso
- Meningite
- Abscesso epidural ou cerebral
- Septicemia
- Perda visual permanente.
Como essas complicações podem evoluir em poucas horas, a abordagem precisa ocorrer com celeridade e vigilância contínua.
Tratamento da celulite orbital
A celulite orbital configura emergência médica. Por isso, o paciente deve receber internação imediata, antibioticoterapia intravenosa e monitorização conjunta entre oftalmologia, infectologia e otorrinolaringologia.
Antibioticoterapia
O tratamento inicial precisa cobrir:
- Staphylococcus aureus (incluindo MRSA conforme epidemiologia local)
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pyogenes
- anaeróbios, principalmente quando há foco odontogênico ou trauma.
Esquemas usuais incluem combinações de cefalosporinas de terceira geração com clindamicina ou metronidazol. Quando há risco de MRSA, adiciona-se vancomicina. Nos pacientes imunossuprimidos ou nos que apresentam suspeita de infecção fúngica, a terapia antifúngica deve iniciar imediatamente, pois a necrose orbitária pode se instalar de forma fulminante.
Embora a duração total varie, a maioria dos casos necessita de 10 a 14 dias de tratamento, iniciando por via intravenosa e, conforme evolução favorável, migrando para terapia oral.
Indicações de intervenção cirúrgica
A drenagem cirúrgica torna-se necessária quando:
- existe abscesso subperiosteal maior ou progressivo
- o paciente perde visão progressivamente
- não ocorre melhora clínica após 24 a 48 horas de antibiótico intravenoso;
- a imagem mostra abscesso intraconal
- a etiologia envolve infecção odontogênica profunda.
A decisão deve ocorrer de forma multidisciplinar com otorrinolaringologia, já que muitos abscessos se originam de seios paranasais e exigem abordagem combinada.
Suporte clínico
O manejo também inclui:
- Analgesia
- Controle rigoroso do estado hemodinâmico
- Acompanhamento seriado da acuidade visual
- Monitorização frequente da motilidade ocular
- Reavaliações diárias de imagem em casos graves.
Como a evolução pode oscilar, médicos devem manter vigilância constante para identificar deterioração precoce.
Diferenciação prática: pré-septal x orbital
Embora muitos quadros se apresentem com edema e hiperemia extensos, a identificação dos sinais orbitais sempre orienta a conduta. Assim:
- Quando o paciente não apresenta dor à movimentação ocular, não exibe proptose, não tem diplopia e mantém visão preservada, a probabilidade de celulite pré-septal aumenta
- Quando surge qualquer sinal funcional, mesmo que leve, a conduta deve seguir como suspeita orbital até confirmação por imagem.
Essa abordagem evita atrasos terapêuticos que poderiam comprometer gravemente o prognóstico.
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Referências bibliográficas
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