A celulite ocular, entendida como infecção dos tecidos orbitários localizados posteriores ao septo orbitário, configura-se como emergência oftalmológica e otorrinolaringológica. Dessa forma, é importante diferenciá-la da infecção anterior ao septo, frequentemente denominada celulite pré‑septal, pois a gravidade, o risco de complicações e o comportamento terapêutico divergem de forma considerável.
Além disso, o reconhecimento precoce dos sinais e a adoção de conduta rápida reduzem o risco de sequela grave.
Anatomia e patogênese celulite ocular
Para compreender a importância do diagnóstico rápido, deve-se integrar a anatomia orbitária aos mecanismos de propagação infecciosa. A órbita contém o globo ocular, músculos extraoculares, nervo óptico, gordura, vasos e ligamentos. Entre a pele palpebral e as estruturas profundas, encontra-se o septo orbitário, que funciona como barreira anatômica. Assim, qualquer infecção que permaneça anterior ao septo tende a ser menos grave; contudo, quando o processo supera essa estrutura, a infecção estabelece-se na cavidade orbitária e ganha potencial destrutivo.
Na imagem abaixo é possível observar a proximidade do periósteo em relação ao septo orbital. A celulite orbital surge posteriormente ao septo orbital.
A disseminação geralmente ocorre por contiguidade a partir dos seios paranasais, sobretudo os etmoidais. Entretanto, traumas faciais, cirurgias orbitárias, dacriocistite e infecções odontogênicas também atuam como portas de entrada. Além disso, indivíduos imunocomprometidos apresentam maior risco para agentes agressivos como fungos invasivos. Dessa forma, a combinação entre anatomia vulnerável e etiologia variada cria múltiplos caminhos para o avanço da doença.
Quando a infecção atinge a órbita, o processo inflamatório aumenta o volume tecidual, comprime estruturas vasculares e reduz a perfusão do nervo óptico. Consequentemente, o paciente pode perder visão de modo abrupto. Outro elemento relevante envolve o estreito contato entre a órbita e estruturas intracranianas, facilitando a migração para meninges, seio cavernoso e parênquima cerebral. Portanto, cada minuto sem intervenção adequada amplia riscos.
Sinais clínicos e diferenciação inicial
Durante a avaliação inicial, o médico deve diferenciar celulite pré-septal de celulite orbital. Embora as duas condições compartilhem edema palpebral e eritema, a forma orbital adiciona sinais de gravidade que exigem intervenção imediata. Assim, a anamnese deve incluir fatores predisponentes como sinusites recentes, rinossinusite crônica, infecções respiratórias, trauma, cirurgias oculares e dor dentária.
Em seguida, o exame físico deve ser metódico. A dor exacerbada com movimentos oculares surge como um dos sinais mais importantes e diferencia a celulite orbital da pré-septal. Além disso, a limitação da motilidade ocular indica envolvimento muscular. Da mesma forma, a proptose sugere aumento do conteúdo intraorbitário. Consequentemente, o médico precisa correlacionar esses achados com mudanças na acuidade visual, quemoses, hiperemia conjuntival e defeito pupilar aferente.
Na imagem abaixo é possível observar uma celulite orbitária a esquerda:
Outros sinais sistêmicos ajudam no diagnóstico, incluindo febre alta, letargia, toxemia e cefaleia. Entretanto, a ausência de febre não exclui celulite orbital, especialmente em imunossuprimidos. Portanto, qualquer combinação de alteração visual, dor intensa e comprometimento da motilidade deve ser tratada como emergência.
Diagnóstico laboratorial e investigação complementar da celulite ocular
Após o exame físico, o médico deve solicitar:
- Hemograma
- Proteína C reativa
- Hemoculturas em casos moderados a graves.
Embora esses exames não definam o diagnóstico, eles auxiliam na avaliação da gravidade, no acompanhamento da resposta terapêutica e na identificação de possíveis septicemias. Além disso, culturas obtidas durante drenagem cirúrgica fornecem dados para ajustar antibioticoterapia.
Ainda assim, nenhum método clínico substitui o exame de imagem. Dessa maneira, a tomografia computadorizada de órbitas e seios paranasais com contraste mostra-se fundamental. Ela permite identificar infiltração da gordura orbitária, espessamento dos músculos extraoculares, proptose, sinusite associada e coleções purulentas. Quando o médico suspeita de envolvimento intracraniano ou quando a apresentação clínica diverge do padrão esperado, a ressonância magnética torna-se importante.
O exame deve ocorrer imediatamente quando o paciente apresenta perda visual, proptose intensa, paralisia ocular, dor refratária ou ausência de resposta clínica em 24–48 horas. Além disso, pacientes com imunossupressão exigem investigação precoce, pois podem apresentar quadros atípicos e evolução acelerada.
Classificação de gravidade e implicações terapêuticas
A classificação de Chandler auxilia na decisão terapêutica, pois organiza a infecção em cinco estágios. Inicialmente, o paciente pode apresentar apenas celulite pré-septal; entretanto, se o processo se intensifica, ele evolui para celulite orbital, abscesso subperiosteal, abscesso intraorbitário e trombose do seio cavernoso.
Essa progressão costuma ocorrer de maneira rápida, portanto, o médico deve reavaliar constantemente o paciente. Além disso, deteriorações súbitas na visão ou na motilidade ocular indicam avanço para estágios mais graves.
Manejo clínico da celulite ocular: antibioticoterapia e suporte
O tratamento da celulite orbital exige internação hospitalar imediata. Assim, o médico deve iniciar antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro sem aguardar resultados de exames. A cobertura deve incluir Staphylococcus aureus, estreptococos, anaeróbios e, quando indicado, MRSA. Dessa forma, combinações como ceftriaxona associada a vancomicina ou piperacilina-tazobactam surgem como alternativas eficazes. Em infecções odontogênicas, a inclusão de metronidazol torna-se necessária. Além disso, pacientes imunossuprimidos podem exigir cobertura antifúngica.
O acompanhamento diário da acuidade visual e da motilidade ocular orienta ajustes terapêuticos. Se o quadro melhora dentro de 48 horas, o médico pode manter o esquema e planejar transição para antibiótico oral posteriormente. Entretanto, qualquer piora clínica exige reavaliação cirúrgica.
Além da antibioticoterapia, o suporte inclui analgesia adequada, hidratação, controle glicêmico em diabéticos, higiene nasal quando há sinusite concomitante e monitorização oftalmológica contínua. Portanto, o manejo é multiprofissional, envolvendo oftalmologia, otorrinolaringologia e infectologia.
Critérios para intervenção cirúrgica
Embora muitos casos respondam ao antibiótico, alguns exigem cirurgia. A drenagem pode ocorrer por via externa ou endoscópica. A decisão depende da localização da coleção, idade do paciente, sintomas visuais e resposta ao tratamento.
O médico deve indicar cirurgia quando:
- Existe abscesso orbitário confirmado por imagem
- Ocorre piora visual súbita
- O paciente não melhora após 24–48 horas de antibiótico adequado
- Há abscesso subperiosteal volumoso
- A sinusite causa obstrução completa e aumenta pressão local
- Existe suspeita de infecção fúngica.
Além disso, cianose palpebral, dor desproporcional e necrose sugerem agentes altamente invasivos, o que exige intervenção imediata.
Complicações orbitárias e sistêmicas da celulite ocular
A celulite orbital pode gerar múltiplas complicações. Portanto, o médico deve antecipar riscos e reconhecer sintomas precocemente.
Abscesso subperiosteal
Ocorre quando o pus se acumula entre o osso e o periósteo. Em crianças, alguns casos respondem ao tratamento clínico; contudo, abscessos maiores exigem drenagem.
Na imagem abaixo observa-se abscesso subperiósteo (*) em tomografia computadorizada (TC), corte coronal.
Abscesso orbitário
Esse quadro causa dor intensa, proptose significativa e perda visual. A drenagem imediata impede isquemia do nervo óptico e limita sequelas.
Trombose do seio cavernoso
Essa complicação representa uma das evoluções mais graves. O paciente apresenta dor intensa, paralisia de múltiplos nervos cranianos, proptose bilateral e estado geral comprometido. O tratamento envolve antibióticos, anticoagulação em casos selecionados e internação em UTI.
Meningite e abscessos intracranianos
Se a infecção ultrapassa as barreiras orbitárias, o risco de meningite, abscesso epidural ou cerebral aumenta de forma significativa. Dessa forma, qualquer sinal neurológico requer investigação imediata.
Perda visual permanente
A compressão do nervo óptico ou a elevação extrema da pressão orbital podem destruir fibras nervosas. Assim, a intervenção precoce torna-se o ponto central do prognóstico.
Evolução, tempo total de tratamento e alta
Depois que o paciente apresenta melhora da dor, da motilidade ocular e da acuidade visual, o médico pode planejar transição para via oral. A duração total do tratamento varia entre 14 e 21 dias, embora casos mais graves ultrapassem esse período. Além disso, a sinusite subjacente deve ser tratada por tempo adequado para evitar recidiva.
A alta ocorre quando o paciente apresenta estabilidade clínica, acuidade visual preservada, edema em regressão consistente e capacidade de aderir à medicação oral. Ainda assim, o acompanhamento ambulatorial deve continuar, pois complicações tardias podem surgir.
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Referências bibliográficas
- SMITH, J. H.; MILLER, A. R. Orbital cellulitis. UpToDate, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/orbital-cellulitis. Acesso em: 19 nov. 2025.
- CHANDLER, J. R.; LINDER, T. E.; RIDGWAY, E. W. Orbital cellulitis and subperiosteal abscess of the orbit. EyeWiki, American Academy of Ophthalmology, 2024.
