A cefaleia é um dos sintomas médicos mais frequentes e pode atingir cerca de 90% da população em determinada fase da vida, afetando 25% com crises incapacitantes e 4% com cefaleias crônicas diárias – sempre com impacto para o indivíduo e para os sistemas de saúde. De modo geral, as cefaleias podem ser classificadas em primárias e secundárias.
Quando o paciente procura atendimento, na anamnese deve-se descrever informações como sexo, idade de início e idade do paciente, distribuição temporal (como foi o primeiro episódio e como evoluiu), pródromos (sintomas inespecíficos a instalação da dor), sintomas iniciais que precedem o quadro doloroso, modo de instalação da dor, caráter e duração da dor, localização e irradiação/projeção da dor, horário e frequência das crises, periodicidade, sintomas acompanhantes, fatores de melhora e piora, fatores desencadeantes, influência hormonal, antecedentes pessoais e familiares.
Fonte: Eventos Agudos na Atenção Básica – Cefaleia (https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/806/1/PDF%20-%20Livro%20do%20Curso.pdf).
As cefaleias primárias são doenças em que o sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor de cabeça. Dentre elas, cita-se enxaqueca, cefaleia em salvas do tipo tensional e autonômicas trigeminais. Com base nisso, o texto abaixo abordará os principais sintomas, critérios diagnósticos e tratamento de diferentes tipos de cefaleias primárias.
Migrânea ou enxaqueca
A migrânea ou enxaqueca é a causa mais comum de cefaleia incapacitante, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos – cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido.
Fisiopatologia: se manifesta por uma sensibilização de terminações nervosas perivasculares com liberação de neuropeptídeos (CGRP, orexina A e B, neuropeptídeo Y), esses que geram uma inflamação neurogênica e, consequentemente, ativam as fibras sensitivas trigeminais causando dor.
Quadro clínico: pode se manifestar por cinco fases, essas que nem sempre estão presentes. Os sintomas premonitórios precedem a cefaleia por horas ou até dias, expressando irritabilidade, raciocínio lento, desânimo e avidez por certos alimentos. A fase de aura é um complexo de sintomas neurológicos que dura até 60 minutos, geralmente com distúrbios visuais associados a parestesia e/ou disfasia. A cefaleia é de forte intensidade, latejante e dura cerca de 4 a 72 horas – se a crise for mais duradoura tem-se um quadro de estado migranoso. Como sintomas associados pode-se ter náuseas, vômitos, fonofobia e fotofobia. Por fim, na fase de recuperação, os pacientes apresentam exaustão e podem precisar de um período para repouso e restabelecimento das atividades.
Critérios diagnósticos: A) pelo menos 5 crises; B) duração de 4 a 72 horas; C) localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada a grave e agravada pela atividade física (dois desses critérios); D) náuseas e/ou vômitos, fonofobia e fotofobia (um desses critérios); E) não atribuída a outro transtorno. Nesse caso, exames complementares como tomografia ou ressonância de crânio não apresentam alterações, mas podem ser aliados na exclusão de outras causas que podem ser visualizadas.
A migrânea ou enxaqueca com aura (25% dos casos) apresenta sintomas visuais positivos (escotomas), negativos (perda da visão) ou ambos, além de sintomas sensitivos positivos (hiperestesia), negativos (hipoestesia ou dormência), afasias e duração entre 5 e 60 minutos. É importante evitar uso de anticoncepcional hormonal combinado para contracepção em mulheres portadoras de enxaqueca com aura.
Tratamento: nas crises agudas na emergência, deve-se manter o paciente em repouso sob penumbra e em ambiente tranquilo e silencioso. Se a dor tem duração inferior a 72 horas, deve-se administrar dipirona (1g IV), cetoprofeno (100mg IV ou IM) e jejum com reposição de fluidos se indícios de desidratação. Deve-se administrar antiemético parenteral (dimenidrato 30mg IV) se náuseas ou vômitos. O paciente deve ser reavaliado em 1 hora, se não melhorar, prescrever sumatriptano (6mg SC), repetindo em 2h, se necessário.
Em pacientes com dor de duração superior a 72 horas, deve-se utilizar o tratamento anterior associado a dexametasona (10mg IV lento). Se não apresentar melhora, pode-se prescrever clorpromazina (0,1-0,25 mg/kg IM), podendo repetir até três vezes no máximo – se atentar para hipotensão arterial, sintomas extrapiramidais e demais efeitos colaterais causados pela medicação. Os opioides são contraindicados na enxaqueca, já que as terminações trigeminais não apresentam receptores opioides, além do risco de abuso e dependência.
No tratamento domiciliar orienta-se repouso associado a analgésicos comuns ou AINES – paracetamol, AAS, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, dipirona. Se houver náuseas ou vômitos associados, pode-se utilizar metoclopramida ou domperidona. Na crise moderada são recomendados os agonistas 5-HT1 seletivos ou triptanos, como o sumatriptano, esse que promove ação agonista sobre os receptores de serotonina 5HT1B e 5HT1D, o que leva à constrição dos vasos cranianos e à inibição da inflamação neurogênica que ocorre na enxaqueca.
O tratamento medicamentoso profilático deve ser feito quando se tem mais de 3 episódios por mês, dores incapacitantes, falência da medicação abortiva. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) têm eficácia comprovada por inibirem a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Os betabloqueadores (propranolol, atenolol, nadolol e metoprolol podem ser usados, mas não em conjunto com os tricíclicos.
Alguns anticonvulsivantes (topiramato, ácido valproico, gabapentina) podem ser utilizados por agirem a nível de canais iônicos estabilizando a membrana neuronal e deixando os nociceptores menos sensíveis. O bloqueador de canais de cálcio (flunarizina) também pode ser usado como tratamento profilático da enxaqueca. Todavia, é fundamental entender o estilo de vida do paciente e identificar alguns gatilhos para a dor, como alteração do sono, jejum prolongado, alguns alimentos específicos como cafeína, chocolate, queijos amarelos, suco de uva, vinho tinto, entre outros.
Cefaleia do tipo tensional
A cefaleia do tipo tensional (CTT) é a forma mais comum de cefaleia, tendo prevalência de 35 a 78% nos adultos e pico na quarta década, raramente em quadros graves com procura de atendimento médico.
Quadro clínico: pode ser frontal, occipital ou holocraniana, podendo melhorar com atividade física, dura cerca de 30 minutos a 7 dias. Surge no final da tarde e relaciona-se com estresse físico, muscular ou emocional. Pode-se ter hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana percebida à palpação.
Critérios diagnósticos: A) pelo menos 10 crises; B) duração de 30 minutos a 7 dias; C) localização bilateral, caráter em pressão/aperto, intensidade leve a moderada, não é agravada pela atividade física (dois desses critérios); D) fonofobia ou fotofobia ou náusea leve; E) não atribuída a outro transtorno.
Tratamento: o tratamento das crises agudas é feito com orientações a respeito de sono e controle de estresse, além de poder prescrever analgésico comuns (paracetamol 750-1000mg 6/6h ou dipirona 1g 6/6h) e/ou antinflamatório (ibuprofeno 400-800mg 6/6h ou diclofenaco 50mg 8/8h). O tratamento profilático pode ser feito com antidepressivos tricíclicos, principalmente quando tem uma tendência a cronificação (dor por mais de 15 dias/mês ou 180 dias/ano).
Cefaleia em salvas
A cefaleia em salvas é uma cefaleia autonômica trigeminal, sendo a mais dolorosa e mais frequente cefaleia primária. Apresenta prevalência ao longo da vida de 0,1% e cerca de 15 casos por 100.000 pessoas, predominando em homens (4:1) entre a terceira e a quinta década. O aumento do risco é de cerca de 14 a 39 vezes em familiares de primeiro grau, tendo o tabaco como fator de risco.
Fisiopatologia: ocorre por ativação da porção posterior do hipotálamo, seguida por ativação dos neurônios sensitivos trigeminais.
Quadro clínico: a doença evolui em surtos de um a três meses de duração, tendo cerca de uma a oito crises por dia, frequentemente sendo despertado à noite pela crise. Em geral, apresentam duração limitada, dor excruciante sempre do mesmo lado, alterações autonômicas, inquietude e agitação. Após episódio de salvas, pode-se ter períodos de meses ou anos sem crise.
Critérios diagnósticos: A) pelo menos 5 crises; B) dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada; C) acompanhada pelo menos um dos seguintes sintomas: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilateral, congestão nasal e/ou rinorreia ipsilateral, edema palpebral ipsilateral, sudorese frontal e facial ipsilateral, miose e/ou ptose ipsilateral (pensar em hemorragia subaracnoide e alteração nos pares cranianos), sensação de inquietude ou agitação. O diagnóstico da cefaleia em salvas deve ser feito após exames de imagem para excluir um sangramento ou uma cefaleia secundária.
Tratamento: administrar oxigênio a 100%, em máscara sem recirculação, corpo inclinado para frente e com fluxo de 10-12 l/min durante 20 minutos, ou sumatriptano 6mg por via subcutânea se disponível. Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstrictor, o sumatriptano deve ser evitado. Analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados. O tratamento profilático pode ser feito com Verapamil, mas pode ter hipotensão e arritmia como efeito colateral. Além disso, deve-se orientar o paciente sobre hábitos que desencadeiam as crises.
Quando a cefaleia em salvas é muito frequente, ou pode ser definida como crônica, o uso de corticoide, equivalente a prednisona 40 mg, oferece alívio e pode ser mantido nessa dose, iniciando-se a retirada após três dias de tratamento, seguindo o ritmo de 5 mg/dia. Outra opção terapêutica é a descompressão cirúrgica do 5º par craniano (trigêmeo).
Fonte: Eventos Agudos na Atenção Básica – Cefaleia (https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/806/1/PDF%20-%20Livro%20do%20Curso.pdf)
Hemicrânia paroxística
A hemicrânia paroxística é uma cefaleia autonômica trigeminal rara, de início geralmente na idade adulta e extremamente sensível à indometacina, um agente antinflamatório muito utilizado nesses quadros.
Critérios diagnósticos: A) pelo menos 20 crises; B) dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 minutos, se não tratada; C) acompanha-se de pelo menos um dos seguintes sintomas: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais, congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais, edema palpebral ipsilateral, sudorese frontal e facial ipsilateral, miose e/ou ptose ipsilateral; D) superior a 5 crises por dia em mais da metade do tempo; E) as crises são completamente evitadas por doses terapêuticas de indometacina; F) não atribuída a outro transtorno.
Hemicrânia contínua
A hemicrânia contínua é uma cefaleia autonômica trigeminal com duração prolongada e algumas características de migrânea, como fonofobia e fotofobia.
Critérios diagnósticos: A) cefaleia por mais de 3 meses; B) todas as características seguintes: dor unilateral sem mudança de lado, diária e contínua sem intervalos livres de dor, intensidade moderada com exacerbações para dor intensa; C) acompanhada pelo menos um dos seguintes sintomas autonômicos: hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais, congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais, miose e/ou ptose ipsilaterais; D) as crises são completamente evitadas por doses de indometacina; E) não atribuída a outro transtorno.
Síndrome SUNCT
A síndrome SUNCT é uma cefaleia trigeminal autonômica que predomina no sexo masculino (2:1) e pode ser desencadeada por atividades comuns, como mastigação e escovação de dentes – geralmente desencadeada sem período refratário, ao contrário da neuralgia trigeminal.
Quadro clínico: se manifesta com dores de cabeça mais fugazes, que acometem território do nervo trigêmeo, ataques neuralgiformes associados a injeção conjuntival e lacrimejamento.
Critérios diagnósticos: A) pelo menos 20 crises; B) crises de dor unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, em pontada ou pulsátil, durando de 5 segundos a 4 minutos, se não tratada; C) acompanha hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilateral; D) crises ocorrem em frequência de 3 a 200 por dia; E) não atribuída a outro transtorno.
Tratamento: é uma dor associada a tumores de hipófise e fossa posterior, tendo relatos de bons resultados de profilaxia após tratamento com lamotrigina – também pode-se utilizar gabapentina, pregabalina e topiramato. Os bloqueios na face não aliviam a dor e em casos de dores refratárias a medicações, pode-se optar por técnicas cirúrgicas, como estimulação do hipotálamo, microcompressão transcutânea do gânglio trigeminal, rizotomia por radiofrequência e radiocirurgia.
A síndrome SUNA é semelhante, mas ao invés de conter injeção conjuntival e lacrimejamento, pode apresentar apenas um desses critérios.
Conclusão
Entende-se que as cefaleias primárias causam impacto direto na saúde pública e no bem-estar do indivíduo, de modo que, devem ser identificadas e tratadas precocemente, a fim de prevenir complicações. Além disso, os profissionais de saúde também devem se atentar aos sinais de alarme para cefaleias secundárias, como aumento da frequência e intensidade da dor, associação com vertigem ou incoordenação, piora com manobra de Valsalva (aumento de pressão intracraniana), acordam o paciente, início recente em maiores que 50 anos, imunocomprometidos, entre outros.
Autora: Isabella Rezende Santos
Instagram: @bellars14
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Curso Eventos Agudos na Atenção Básica – Cefaleia. Universidade Federal de Santa Catarina, 2013. Disponível em:https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/806/1/PDF%20-%20Livro%20do%20Curso.pdf
International Headache Society (HIS). Headache Classification Subcommittee. The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia 2013; 33(9):629-808. Feoktistov A, Diamond M. Diagnosind and understanding adult headache. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Apr;47(2):175-85.
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