Aproximadamente 90% dos casos de cefaleia
primária se enquadram nos três seguintes grupos: enxaqueca, cefaleia tensional
e cefaleia autonômica trigeminal (cefaleia em salvas, hemicrania paroxística,
hemicrania contínua e neuralgiforme unilateral). O diagnóstico entre elas,
principalmente entre cefaleia tensional e enxaqueca de leve intensidade sem
aura, nem sempre é fácil, não apenas pela semelhança, mas também pela
possibilidade de ocorrerem simultaneamente. A Classificação Internacional de
Cefaleias (3° edição – 2014) tem critérios para caracterizá-las e facilitar sua
diferenciação.
Caso a cefaleia apresentada pelo paciente
apresente algum sinal de alarme, ou “red flag”, como início tardio da cefaleia
(pacientes com mais de 50 anos), início súbito e agudo, nova cefaleia, novo
padrão comparado com episódios anteriores, sinais ou sintomas de acometimento
sistêmico, doenças sistêmicas que possam predispor à causa secundária, cefaleia
que altera com manobras, que aumente ou diminua a pressão intracraniana, entre
outros, deve levantar a suspeita de causa secundária e prosseguir em sua
investigação.
Aqui, focaremos no principal sobre as cefaleias
primárias.
Enxaqueca
Aproximadamente 12% da população é afetada, sendo
mais frequente em mulheres, entre 30-39 anos e com história familiar positiva,
com a apresentação sem aura predominante (75%).
Pode se apresentar como enxaqueca com aura ou sem
aura e pode ser crônica. Tipicamente, ocorre com pródromo (sintoma vegetativo
ou afetivo, horas ou dias antes do episódio de cefaleia, como
hiper/hipoatividade, depressão, fadiga, rigidez/dor na nuca), aura (sintomas
visuais, auditivos, somatosensoriais ou motores que antecedem a cefaleia) e
cefaleia (geralmente unilateral, pulsátil, de moderada ou grave intensidade,
acompanhada de náusea e/ou foto/fonofobia, piora com exercício físico). O
paciente pode apresentar sintomas após o quadro de cefaleia, como exaustão, em
fase de resolução.
Quando não apresenta aura, dura de 4 a 72 horas,
de acordo com o critério diagnóstico – International Classification of Headache
Disorders, terceira edição (ICHD-3).
Os principais fatores precipitantes são estresse
emocional, hormônios femininos, não comer, tempo e distúrbios de sono.
Pode também ter as seguintes complicações:
- Estado de mal de
enxaqueca: episódio de cefaleia superior a 72 horas; - Aura persistente
sem enfarte: aura persistente, sem isquemia em exame de neuroimagem; - Enfarte devido
enxaqueca: aura de enxaqueca associada a lesão isquêmica em neuroimagem
compatível; - Crise epiléptica
precipitada por enxaqueca com aura.
Cefaleia
tensional
Essa é a causa
mais comum de cefaleia. Pode ser classificada como infrequente (menos de um episódio
por dia no mês), frequente (com episódios de cefaleia de 1 a 14 dias no mês) e
crônica (cefaleia de 15 ou mais dias no mês).
A apresentação mais frequente é de cefaleia de
leve a moderada intensidade, bilateral, não piora com atividade física, referida
como “peso”, “aperto” ou “pressão” não pulsátil, sem apresentar náusea, mas
pode apresentar foto ou fonofobia. É comum encontrar aumento de sensibilidade
do músculo pericraniano, porém não tem teste específico para diagnóstico.
Os principais fatores precipitantes são tensão
mental e estresse. A duração é de 30 minutos a 7 dias e não existem sintomas
associados.
Cefaleias
autonômicas
Nessa categoria encontramos a cefaleia em salvas
(ou cluster headache), hemicrania
paroxística, hemicrania contínua e neuragiforme unilateral. A importância em
diferenciá-las está em auxiliar no tratamento, que não é o foco desse artigo.
A cefaleia em salvas acomete principalmente
homens e tem prevalência menor de 1%. É caracterizada por ataques unilaterais
de dor orbital, supraorbital ou temporal, com agitação e sintomas autonômicos,
como ptose, miose, lacrimejamento, rinorreia, sudorese facial ou frontal ou
congestão nasal, do mesmo lado da cefaleia. São ataques de relativa curta
duração (de 15 a 180 minutos) e de até oito vezes por dia. Quando não puder
excluir lesões secundárias a partir desses sintomas, pode ser necessária uma
neuroimagem.
Um diagnóstico diferencial da cefaleia em salvas
e outra causa de cefaleia autonômica é a hemicrania paroxística. É uma condição
rara, mais frequente em mulheres na idade adulta. O quadro é de cefaleia
unilateral, de curta duração, várias vezes ao dia, com sintomas autonômicos. A
dor ocorre geralmente no ramo oftálmico do nervo trigêmeo, em queimação. O diagnóstico
é confirmado com a resposta terapêutica à indometacina, e causa secundária deve
ser excluída por exame de neuroimagem.
A hemicrania contínua é estritamente unilateral,
contínua, de leve a moderada intensidade, com exacerbações de dor moderada a
severa com sintomas autonômicos associados, com excelente resposta à
indometacina.
Finalmente, a cefaleia de curta duração,
unilateral, neuralgiforme, que tem intensidade de moderada a grave, de segundos
a minutos, ao menos uma vez ao dia, com lacrimejamento e vermelhidão no olho
unilateral. É dividida em SUNCT (cefaleia de curta duração, unilateral,
neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejo) e SUNA (cefaleia de curta
duração, unilateral, neuralgiforme, com sintomas autonômicos cranianos).
Conclusão
Mesmo com existência de critérios internacionais
para diferenciação das cefaleias, nem sempre é fácil e/ou possível. Algumas
características chaves para isso acabam auxiliando, mas são mais evidentes em
questões de prova do que na vida real. O importante é fazer uma boa anamnese e
exame físico, visando identificar possíveis “red flags” para correta condução
do caso.
Autora: Julia M. Machinski
Instagram: @juliammachinski
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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