História clínica
Paciente do sexo feminino, 75 anos, parda e dona de casa, referindo cefaleia frequente há 3 meses, hemiparesia à esquerda e crise convulsiva do tipo tônico-clônica há um dia, sem liberação esfincteriana, escala de Karnofsky 40/100 (incapacitado; requer cuidado especial e assistência), sem histórico familiar de tumores cerebrais. Nega trauma, doenças crônicas, internações anteriores e alergia medicamentosa.
Exame físico
Paciente em regular estado geral, obnubilado, afebril, anictérico, acianótico; deambula em grandes esforços. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow 10. Apresentava hemiparesia esquerda, com predomínio braquial. Encontrava-se chorosa, sem rigidez de nuca e com hiperreflexia à esquerda.
Exames complementares
Nada digno de nota.
Exames radiológicos
Exames de imagem
Técnica cirúrgica
Paciente submetida a ressecção total microcirúrgica através de craniotomia frontoparietal direita, guiada por neuronavegação, para elucidação diagnóstica e planejamento de terapia complementar. A paciente apresentou melhora do nível de consciência e piora da hemiparesia no pós-operatório imediato, sendo iniciada reabilitação fisioterápica precoce.
Exame anatomopatológico e imuno-histoquímico
Exame macroscópico: o material recebido em formalina tamponada consta de múltiplos fragmentos irregulares, pardacentos e elásticos, medindo em conjunto 3,0×2,0×1,0 cm. Todo material foi submetido a exame histológico.
Diagnóstico: glioblastoma multiforme, com elevado índice de proliferação.
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Quais os diagnósticos sindrômicos?
2. Quais os sinais e sintomas de tumores?
3. Como se apresenta um glioblastoma multiforme?
4. Qual a evolução dessa patologia?
Discussão
Diante do exposto, pode-se caracterizar como diagnóstico sindrômico: síndrome do lobo frontal (transtorno de comportamento/personalidade), síndrome piramidal de liberação (hemiparesia), síndrome de hipertensão intracraniana (rebaixamento do nível de consciência) e síndrome convulsiva.
Com base na anamnese e nos achados de exame físico, suspeitou-se de processo expansivo supratentorial, acometendo giro motor à direita (hemiparesia esquerda), cortical (convulsão) e subcortical, com efeito de massa (edema cerebral, hipertensão intracraniana e rebaixamento do nível de consciência). Ainda sobre o quadro clínico, pensou-se em uma patologia em lobo frontal, visto que esse estrutura controla personalidade, pensamento, memória e, na sua porção posterior, o movimento, além de que a paciente apresentava-se chorosa, irritada, com força muscular diminuída e, de acordo com sua filha, incomum à sua personalidade.
Posteriormente foi realizado o exame de imagem, que revelou lesão heterogênea em lobo frontal direito, com área de edema perilesional acometendo os lobos frontal e parietal à direita e, ainda, com captação anelar de contraste e conteúdo compatível com necrose. No exame anatomopatológico foram vistos astrócitos neoplásicos pobremente diferenciados com áreas de necrose e proliferação vascular, sendo então fechado o diagnóstico de glioblastoma, que é um astrocitoma de estágio avançado (grau IV), que apresenta maior grau de malignidade.
Vale ressaltar que a Ressonância Magnética é o método de escolha na investigação das neoplasias intracranianas. Os gliomas de baixo grau tipicamente não se intensificam pelo contraste e são melhor visualizados à ressonância magnética T2 ou FLAIR. As imagens com frequência mostram lesões grandes e extensamente infiltrativas envolvendo tipicamente o lobo frontal ou o temporal. Os gliomas de alto grau (graus III e IV) caracterizam-se por lesões que se intensificam pelo contraste com edema circundante, como no caso apresentado pela paciente.5
A paciente foi, então, admitida no Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro no dia 27/11/2015, sendo realizada a microcirurgia para o tumor cerebral no dia 03/12/2015, e permaneceu mais 12 dias internada. Sem complicações no pós operatório, seguiu de alta hospitalar, cuja as recomendações foram: encaminhamento para radioterapia, retorno ambulatorial ao departamento de neurocirurgia em um mês, fisioterapia motora e, em relação aos medicamentos, fenitoína 100 mg, 1 cp VO de 12/12h, uso contínuo e retirada gradual de decadron.
Diagnósticos diferenciais
• Neurotoxoplasmose;
• Abscesso;
• Glioblastoma;
• Oligodendrogliomas;
• Linfomas;
• Metástase Cerebral.
Objetivos de aprendizado/competências
• Estabelecer os diagnósticos diferenciais em neurologia com base na anamnese e exame físico.
• Reconhecer os comportamentos (história natural) típicos e atípicos mais comuns dos tumores cerebrais, com ênfase no glioblastoma, e correlacionar com a topografia neuroanatômica.
• Identificar os achados radiológicos (tomografia computadorizada e ressonância magnética) mais comuns dos tumores cerebrais, com ênfase nas lesões infiltrativas e hipercaptantes de contraste.
• Indicar o tratamento cirúrgico e complementar (quimio e/ou radioterápico) para os tumores cerebrais malignos (gliomas) com base no prognóstico dessas lesões.
Dicas práticas
• Reconhecer imediatamente os sinais clínicos da síndrome de hipertensão intracraniana (cefaleia intensa, alteração do nível de consciência, déficit motores e/ou sensitivos, alteração de nervos cranianos, bradicardia e alteração do padrão respiratório).
• Identificar a necessidade de realização dos exames radiológicos (tomografia e ressonância) para estabelecer tamanho, localização e estadiamento do tumor.
• Glioblastoma é um tumor de crescimento rápido, com elevados índices de recidiva apesar do grau de ressecção cirúrgica e da realização dos tratamentos rádio e quimioterápicos.5
