Introdução
A trombose venosa profunda (TVP) é a terceira doença vascular mais incidente no mundo, a qual decorre da obstrução, parcial ou completa, de uma veia profunda por um trombo, normalmente, os vasos mais acometidos são dos membros inferiores.
Estima-se que 90% dos casos ocorram nos membros inferiores; além disso, cerca de 50% dos casos são assintomáticos, sendo descobertos apenas depois de terem sido embolizados para os pulmões.
A hipercoagulabilidade, a estase venosa e a lesão endotelial – Tríade de Virchow – são elementos diretamente associados à formação dos trombos, portanto, são fatores de risco para a TVP.
Identificação do paciente e história clínica
B.S.A, 44 anos, sexo feminino, brasileira, heterossexual, negra, ateia. É natural de Juazeiro do Norte-CE, mas atualmente reside em Sobral-CE, ocupa o cargo de Diretora de Marketing da Grendene.
A paciente procurou o serviço médico, relatando inchaço, dor e vermelhidão na perna direita alguns dias após uma viagem de ônibus de Juazeiro a Sobral.
O médico plantonista percebeu o aumento da rigidez da musculatura da panturrilha direita e a manifestação de dor quando realizada a dorsiflexão do pé.
Queixa principal
Membro inferior direito apresentava
edema, eritema e calor nos últimos cinco dias, além de dor na panturrilha
durante a dorsiflexão do pé ipsilateral há dois dias.
História da doença Atual (HDA)
Há seis dias, a paciente viajou de Juazeiro do Norte para Sobral de ônibus, trajeto que dura cerca de nove horas. Após o fim da viagem, notou que sua perna direita se encontrava levemente edemaciada e avermelhada, porém optou por não tomar medicações para reverter a situação.
Nos três dias seguintes, a presença de calor se uniu aos sintomas anteriores, os quais se intensificaram. Então, para amenizar o desconforto, a paciente repousou o membroem uma cadeira e aplicou gelo durante duas horas.
Dois dias antes de procurar o serviço médico, manifestou dor na panturrilha ao realizar a dorsiflexão do pé direito, por isso decidiu tomar Dorflex (dipirona monohidratada + citrato de orfenadrina + cafeína anidra). Contudo o uso do medicamento não surtiu êxito, uma vez que a dor persistiu.
História de vida
- A paciente nega praticar
atividades físicas regularmente. - Apresenta IMC na faixa desejável.
- Afirma
possuir uma alimentação não balanceada (consumo excessivo de
carboidratos e gorduras) e ingerir bebidas alcoólicas
com frequência (aos fins de semana). - Não pratica o tabagismo e
nem faz uso de drogas ilícitas. - A paciente afirma ter
administrado apenas o Dorflex e o anticoncepcional oral no último mês. Toma o anticoncepcional desde os 22 anos de idade. - Nega ter apresentado
patologias graves durante a infância. - Não apresenta histórico de
Tromboembolismo Pulmonar e de Tromboembolismo Venoso Profundo. - Histórico familiar: avó materna já foi vítima de
Tromboembolismo Pulmonar.
Exame físico
Inspeção:
Perna esquerda aparentava estar
normal.
Perna direita apresentava rubor e
inchaço (o diâmetro da perna estava com aproximadamente 3 centímetros maior que
o da perna esquerda).
Palpação:
Perna esquerda não apresentava
alterações.
Perna direita apresentava calor, empastamento da panturrilha e rigidez
muscular. Também manifestou sinal de cacifo/Godet positivo e dor à palpação da
panturrilha (sinal de Bancroft).
- Frequência cardíaca: 120 bpm.
- Pressão arterial: 140 x 90 mmHg.
- Sinal de Homans positivo no membro inferior direito (desconforto na panturrilha após a dorsiflexão passiva do pé direito).
- Sinal da Bandeira positivo no membro inferior direito (menor mobilidade da perna direita em relação à esquerda).
- Escore de Wells: alta probabilidade
para TVP.
Pontos de discussão
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Como os achados no exame de imagem explicam
os sintomas manifestados? - Quais fatores predispõem a paciente à
Trombose Venosa Profunda? - Algum medicamento utilizado pela paciente
pode ter interferido no caso? Como? - Quais complicações são possíveis?
- Qual o tratamento de escolha para enfermidade
descrita? - Quais exames complementares poderiam ser
realizados para investigar possíveis trombofilias hereditárias na paciente?
Diagnóstico principal
Após
a realização dos exames físicos, cogita-se que a paciente tenha sido acometida
por: trombose venosa profunda, linfedema ou celulite infecciosa. Essas
suspeitas se dão uma vez que a paciente manifesta rubor, inchaço e calor na
perna direita – os quais são sintomas comuns nas três patologias. No entanto,
os sinais de Homans, Bancroft e Bandeira; o histórico familiar de TVP e os
hábitos da paciente (uso de anticoncepcionais orais, alimentação não balanceada
e sedentarismo) aumentam a hipótese para trombose venosa profunda. A suspeita
se confirma após a realização dos exames de imagem, a qual acusa a obstrução de
uma veia profunda do membro inferior por um trombo.
Discussão do caso de Trombose Venosa Profunda
Qual o diagnóstico mais provável?
A sintomatologia da paciente, os sinais visualizados no exame físico e a
obstrução parcial por trombo no segmento distal da veia poplítea, após a
realização do Eco Doppler, fecham o diagnóstico de Trombose Venosa Profunda.
Como os achados no exame de imagem explicam os sintomas manifestados?
O trombo obstruindo parcialmente a veia poplítea direita provoca aumento
local da pressão intravascular, isto prejudica o fluxo sanguíneo venoso do
tecido afetado, de modo que provoca edema no leito vascular da perna afetada;
devido ao edema, há compressão das terminações nervosas circunjacentes ao vaso
afetado, provocando dor. O rubor é oriundo da vasodilatação das arteríolas
sobrejacentes ao tecido edemaciado.
Quais fatores predispõem a paciente à Trombose Venosa Profunda?
Os hábitos de vida, como o sedentarismo
e o consumo de alimentos ricos em carboidratos e gorduras, além do uso de
anticoncepcionais orais, que predispõe à maior estase venosa. Ademais, a
imobilização da paciente durante a viagem à Juazeiro do Norte reduziu a função
de bomba muscular da perna, o que torna lento o retorno venoso.
Algum medicamento utilizado pela paciente pode ter interferido no caso? Como?
Sim, os anticoncepcionais orais apresentam em sua composição derivados
do estrógeno, o qual provoca uma maior estase sanguínea. Esse fluxo sanguíneo
anormal prejudica a homeostase da coagulação sanguínea, já que: aumenta a
atividade pró-coagulante e a atividade da células endoteliais, permite que as
plaquetas e os leucócitos entrem em contato com o endotélio, prejudica
eliminação de fatores de coagulação ativados e o influxo de inibidores de fator
de coagulação.
Quais complicações são possíveis?
As
principais complicações decorrentes de TVP são: insuficiência venosa crônica,
síndrome pós-trombótica e embolia pulmonar (EP). A EP apresenta altas taxas de
mortalidade, aproximadamente 5 a 15% de indivíduos não tratados da TVP podem
morrer de embolia pulmonar.
Qual o tratamento de escolha para enfermidade descrita?
Para
o tratamento inicial, recomenda-se a administração de Heparina de baixo
peso molecular (HBPM) subcutânea, Heparina não fracionada (HNF) endovenosa ou
subcutânea monitorizada ou fondaparinux subcutânea por pelo menos cinco dias.
Devem ser associados a anticoagulantes orais – antagonistas da vitamina K (AVK)
– desde o primeiro dia de tratamento durante 3 meses no mínimo.
Quais exames complementares poderiam ser realizados para investigar possíveis trombofilias hereditárias na paciente?
A paciente apresenta histórico familiar de TVP, logo, convém investigar
a sua predisposição para hipercoagulabilidade primária (hereditária) por meio
de exames moleculares. Normalmente, é provocado por mutações: (1) no fator V
(mutação de Leiden), ocasiona resistência à proteína C, a qual participa dos
mecanismos antitrombóticos; ou (2) nos genes da protrombina, isto gera aumento
da transcrição desse elemento proteico, o qual favorece a
coagulação/trombogenicidade.
Existem
outras hipóteses diagnósticas?
Sim, outras hipóteses
poderiam ser levantadas antes da confirmação pelos exames complementares, a
exemplo de linfedema, celulite infecciosa, fratura por estresse e insuficiência
venosa crônica.
Diagnóstico(s)
diferencial(is)
Linfedema: o sintoma principal é o inchaço, que pode
ser acompanhado de dor ou desconforto no membro acometido (pode ser no braço ou
na perna), além disso a área afetada tende a ficar quente e com rubor.
Diferente da TVP, é causado pela obstrução do sistema linfático, prejudicando a
drenagem da região
acometida, ocasionando o inchaço manifestado.
Celulite
infecciosa:
manifesta-se pelo rubor
e inchaço do membro (normalmente, ocorrem nos MMII), podendo ficar quente e
sensível. Diferente da TVP, esses sintomas decorrem da infecção bacteriana –
geralmente cocos Gram-positivos – nas camadas mais profundas da pele, gerando
uma reação inflamatória.
Fraturas
por estresse: os
sintomas incluem inchaço e dor que pioram com o tempo. Essa fratura pode ser o
estágio final da fadiga ou insuficiência do osso acometido. Elas ocorrem após a
formação e o acúmulo de microfraturas nas trabéculas ósseas normais.
Insuficiência venosa crônica: geralmente, acomete os membros inferiores,
apresentando sintomas, como: sensação
de peso, dor, prurido, parestesia, irritação da pele e edema. Insuficiência
venosa crônica (IVC) pode ser definida como o conjunto de manifestações
clínicas causadas pela anormalidade (refluxo, obstrução ou ambos) do sistema
venoso periférico (superficial, profundo ou ambos).
Tratamentos indicados para trombose venosa profunda
Recomenda-se
o tratamento farmacológico inicial
com: Heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea, Heparina não
fracionada (HNF) endovenosa ou subcutânea monitorizada ou fondaparinux
subcutânea por pelo menos cinco dias, associado aos antagonistas da vitamina K
(AVK) desde o primeiro dia de tratamento, exceto nos pacientes que tenham
contraindicação ao seu uso. O tratamento segue-se com o uso de anticoagulantes
orais a longo prazo. Em pacientes com TVP causada por fator de risco
reversível, como maus hábitos alimentares, sedentarismo, e o uso de
anticoncepcionais orais, recomenda-se a anticoagulação oral com AVK por, pelo
menos, três meses.
Para
o tratamento não farmacológico
inicial, faz-se necessário o uso de meias elásticas de compressão gradual,
visto que a utilização dessas melhora a função de bomba da panturrilha,
reduzindo o edema e otimizando a microcirculação cutânea. Ademais, recomenda-se
a deambulação precoce ao invés de repouso no leito, quando possível, já que a
deambulação precoce é segura e pode diminuir os sintomas agudos de TVP. Ainda é
recomendado trocar o método de contracepção por um contraceptivo não hormonal,
diminuindo o risco de ocorrer episódios futuros de TVP.
Diagnósticos diferenciais principais
- Linfedema;
- Celulite infecciosa;
- Fraturas por estresse;
- Insuficiência venosa crônica.
Objetivos de Aprendizados/Competências
- Objetivo 1:
apresentar e discutir, por meio de caso clínico, as principais características
clínicas relacionadas à Trombose Venosa Profunda (TVP); - Objetivo 2:
reconhecer os principais sinais e sintomas que caracterizam a Trombose Venosa
Profunda; - Objetivo 3:
compreender os fatores de risco para a Trombose Venosa Profunda; - Objetivo 4:
identificar e diagnosticar, com base nos exames físico e complementar, a Trombose
Venosa Profunda; - Objetivo 5:
conhecer as principais formas de tratamento para quadros de Trombose Venosa
Profunda. - Competência 1: fornecer uma interpretação da
condição do paciente e dar razões ao seu tratamento. - Competência 2: diagnosticar a Trombose Venosa Profunda
- Competência 3: diferenciar quadros de trombose venosa
profunda de outras doenças que possam surgir como hipótese diagnóstica durante
o exame físico do paciente.
Pontos Importantes
- Os fatores de risco
para a TVP envolvem: a hipercoagulabilidade, a estase venosa e a lesão
endotelial - A imobilização por
longos períodos, sobretudo dos membros inferiores, prejudica o retorno venoso,
aumentando o risco para a formação de trombos. - Edema, eritema, calor assimétricos
são, comumente, manifestados na trombose venosa profunda sintomática. - O sinal da Bandeira, o sinal de
Bancroft e o sinal de Homans são indicativos de TVP. - O escore de Wells modificado é um
pré-teste que indica a probabilidade do paciente ter sido acometido pela TVP. - O exame de imagem de escolha é o Eco
Doppler colorido, a presença de obstruções parciais ou oclusivas por trombos
nas veias profundas confirma o diagnóstico de TVP. - Os anticoagulantes orais são fatores
de risco para TVP, uma vez que são compostos por derivados do estradiol –
responsável por promover maior estase sanguínea.
Conclusão do caso de trombose venosa profunda
B.S.A, após a realização dos exames, foi diagnosticada com trombose venosa profunda em sua veia poplítea direita. Ela, imediatamente, foi submetida ao tratamento com heparina de baixo peso molecular subcutânea associado ao antagonista da vitamina K via oral. Além disso, seu médico recomendou que tomasse este último medicamento por um período de três meses e que utilizasse as meias de compressão. Também, aconselhou-lhe a conversar com uma ginecologista de confiança para alterar seu método de contracepção, uma vez que os anticoncepcionais são fatores de risco para a TVP. Após uma investigação sobre possíveis trombofilias hereditárias, B.S.A descobriu que possui mutação específica no fator V (mutação de Leiden), o que a torna resistente à proteína C, impedindo um importante mecanismo antitrombótico. Portanto, passou a adotar hábitos saudáveis para evitar possíveis complicações – agora, possui uma alimentação balanceada e realiza 40 minutos de caminhada três dias na semana.
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Autores, revisores e orientadores
- Área: Clínica Médica/Angiologia
- Autores: Amanda Gomes de Oliveira e José Elmano Silva
- Revisor: Ulysses Fontenele Alexandrino
- Orientador: Geison Vasconcelos Lira
- Liga: Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral – NUDEMES
