HISTÓRIA CLÍNICA
S. L. R., 24 anos, G1 P0 A0, grávida de 33 semanas e 6 dias, admitida no hospital queixando-se de cefaleia frontal intensa. Nega dispneia, hipotensão, convulsão, oligúria, escotoma, dor em hipocôndrios direito e epigástrio, náuseas, vômitos e perdas via vaginal. Relata ganho de 9 kg em um mês. Nega uso de medicamentos, nega comorbidades como HAS e diabetes, nega relatos de complicações em gestações de parentes próximos. Nega tabagismo. Etilista social, sedentária. Relata redução na movimentação fetal nas últimas 24 horas. Doppler de artérias uterinas não realizado durante a gestação. Relata consulta pré-natal de rotina há 4 dias sem nenhum sinal ou sintoma observado pelo médico. Compareceu ao pronto atendimento portando caderneta da gestante na qual constavam 6 consultas pré-natais, com realização de todas as sorologias e exames laboratoriais necessários; sem indicar alterações de pressão e glicemia. Solicitados exames laboratoriais e de imagens. Encaminhada à internação e medicada com nifedipina oral 10 mg 12/12h, sulfato de magnésio (MgSO4) em infusão de 3 g/h. Corticoterapia com dexametasona 4 mg 8/8h intramuscular; evoluiu com proteinúria e índice elevado de lactato desidrogenase (LDH). Realizado profilaxia para Streptococcus do grupo Beta. Cesárea eletiva programada realizada após dois dias de internação, devido à instabilidade do quadro clínico. No primeiro dia de pós-operatório, paciente em bom estado geral, apenas um pico pressórico nas últimas horas. Alta no terceiro dia de pós-operatório, mantendo anti-hipertensivo oral (metildopa). Readmitida na UTI um dia depois, queixando-se de cefaleia frontal intensa, náuseas, vômitos, escotoma, dor na parte superior do abdome e hematúria macroscópica. Nega dispneia, hipotensão, convulsão e oligúria. Exames laboratoriais solicitados e avaliados continuamente. Medicada e acompanhada por nefrologista e hematologista. Quadro clínico apresenta piora; paciente mantém pressão arterial em picos, quadro de hemólise apesar de mais de 48 horas de reposição plasmática. Estabilizada; alta hospitalar em 10 dias. Paciente atualmente hígida; permaneceu em tratamento por um ano.
EXAME FÍSICO – PRIMEIRA ADMISSÃO HOSPITALAR
• Geral: estado geral regular, bem orientada no tempo e no espaço, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, fácies atípica, lordose gravídica, marcha anserina, edemas MMII duas cruzes em quatro.
• Sinais vitais: pressão arterial: 160×100 mmHg. Frequência cardíaca: 102 bpm. Frequência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 36,2 ºC.
• Exame ginecológico: batimento cardíaco fetal: 142 bpm; colo medianizado, com dilatação de 4 cm. Contrações de Braxton Hicks presentes. Feto em apresentação cefálica, posição do dorso à direita e em situação longitudinal. Altura da apresentação não informada.
• Respiratório: tórax eupneico, com esforço respiratório leve, sem uso de musculatura acessória, com murmúrio vesicular fisiológico universalmente audível, sem ruídos adventícios.
• Cardíaco: precórdio normodinâmico; ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas e normorrítmicas; sem sopros e extrassístoles. Ausência de turgência de jugular. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos e amplos.
EXAME FÍSICO – READMISSÃO HOSPITALAR
• Geral: mau estado geral, orientada no tempo e no espaço, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, fácies atípica, edemas MMII três cruzes em quatro.
• Sinais vitais: pressão arterial: 175×110 mmHg. Frequência cardíaca: 110 bpm. Frequência respiratória: 20 irpm. Temperatura axilar: 36,5 ºC.
• Pulmonar: tórax eupneico, com esforço respiratório moderado, sem uso de musculatura acessória, com murmúrio vesicular fisiológico universalmente audível, sem ruídos adventícios.
• Cardíaco: precórdio normodinâmico; ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas e normorrítmicas; sem sopros e extrassístoles. Ausência de turgência de jugular. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos e amplos.
• Abdome: globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, dor moderada à intensa à palpação superficial e profunda em quadrante superior (principalmente epigástrio e hipocôndrio direito), ausência de massas palpáveis. Útero em involução.
EXAMES COMPLEMENTARES
Primeira Admissão Hospitalar
• Sorologia materna: testes rápidos para anti-HIV e VDRL negativos.
• Plaquetas: 170000; LDH: 1070
• Urinálise: proteína 4+; excreção urinária de proteína de 0,5 g em 24 horas.
• Ultrassom transvaginal: sem alterações em feto, líquidos, colo e placenta.
• Biometria fetal: descartada restrição de crescimento fetal, sem alterações em feto e líquidos.
• Cardiotocografia basal: ausência de anormalidades no traçado indicando bem-estar fetal assegurado.
• Doppler de artérias uterinas: alteração no fluxo das artérias umbilicais, onde a resistência ao fluxo sanguíneo mostra-se alterada. Ausência de fluxo diastólico final.
Readmissão Hospitalar
• Plaquetas: 77000; LDH: 24108; ADAMTS 13: >100% C3: 212
• Urinálise: proteína 4+; excreção urinária de proteína de 0,77 g em 24 horas.
Exames Laboratoriais Realizados Durante Toda Internação
Tabela 1: Principais parâmetro laboratoriais em alguns momentos da internação
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1.Pela história, exames clínico e complementar, qual a síndrome apresentada?
2.O que poderia ter levado a esse quadro?
3.Os medicamentos administrados foram de fato os mais recomendados para o quadro em questão?
4.Quais os diagnósticos diferenciais?
5.Quais condutas poderiam ser tomadas para melhor atendimento da paciente?
DISCUSSÃO
Síndrome hemolítico-urêmica caracteriza-se por alterações microvasculares decorrente de fatores intrínsecos e/ou extrínsecos ao paciente1. Cursa com ativação anormal da agregação plaquetária ocasionando microangiopatias trombóticas e isquemia transitória em órgãos-alvo, levando a alterações principalmente renais2,3,4. Estas estão associadas à hematúria e proteinúria significativas, podendo preceder o processo hemolítico1,2. Síndrome hemolítico-urêmica subdivide-se em típica – associada à Escherichia coli, produtora de Shiga toxina (STEC) – e atípica. Esta ocorre devido a anormalidades na hiperativação da via alternativa do sistema complemento (C3), causando danos endoteliais, podendo ser primária ou secundária a fatores como gestação, transplante, drogas, sepse1,4. Entram como diagnósticos diferenciais relevantes: púrpura trombocitopênica trombótica, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP2.
A distinção de síndrome hemolítico-urêmica para púrpura trombocitopênica se dá por meio de exames laboratoriais, uma vez que a clínica é similar. Os critérios para classificação de síndrome hemolítico-urêmica atípica podem ser vistos na tabela 2. Os mecanismos pelos quais ambas as doenças levam a trombos em pequenos vasos são distintos, repercutindo nas medidas terapêuticas5. Diferentemente da síndrome hemolítico-urêmica atípica, na púrpura trombocitopênica, a ativação do sistema complemento se dá pela deficiência na clivagem de ADAMTS13, apresentando este atividade inferior a 5% do normal5,6.
Tabela 2: Critérios laboratoriais e diagnóstico para classificação de Síndrome Hemolítico Urêmica atípica
Pré-eclâmpsia caracteriza-se por uma síndrome hipertensiva que ocorre, devido à gestação, após 20 semanas desta. Subdivide-se em leve, moderada e grave, conforme descrito na tabela 3. Seu diagnóstico na maioria das vezes é clínico, se dá por pressão alta sustentada e de início recente, sendo pressão arterial (PA) sistólica ≥140 mmHg e/ou PA diastólica ≥90 mmHg, com no mínimo duas medições realizadas em um intervalo de 4 horas entre elas; acompanhado de proteinúria (definida como excreção urinária de ≥0,3 g de proteína a cada 24 horas) ou presença de sintomas que evidenciem envolvimento sistêmico. Na urgência, PA ≥ 140 x 90 mmHg após a 20ª semana de gestação, acompanhado de proteinúria (≥ 300 mg/24h) firma o diagnóstico7. A síndrome HELLP é uma variante da pré-eclâmpsia grave; cursa com hemólise (anemia, LDH > 600 UI, esquizócitos em grande quantidade em esfregaço de sangue periférico, bilirrubina total > 1,2 mg%), alteração de enzimas hepáticas (TGO>70 UI/L; TGP > 70 UI/L) e trombocitopenia7.
Tabela 3: Subdivisão da pré eclampsia e suas diferenciações
Sintomas como hipertensão arterial, náuseas, vômitos, alterações neurológicas, visuais, sangramento e hematúria em graus variáveis são sintomas relativos tanto à síndrome hemolítico-urêmica quanto à PTT, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP1,3. Síndrome hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica são reforçadas como diagnóstico quando, mesmo com tratamento adequado para pré-eclâmpsia, paciente apresenta piora do quadro com declínio da função renal e plaquetopenia8. As diferenças entre síndrome hemolítico-urêmica e seus diagnósticos diferenciais podem ser vistas a seguir na tabela 4.
Tabela 4: Principais diagnósticos e suas diferenças relevantes
Ao ser admitida no hospital, S.L.R. foi internada e atendida com suspeita de pré-eclâmpsia grave, sendo esta confirmada pela clínica e exames laboratoriais. Estes descartaram a coexistência de síndrome hemolítico-urêmica atípica e púrpura trombocitopênica; todavia, o LDH extremamente elevado e alterações nos níveis de TGO, TGP e ácido úrico sugerem acompanhamento da paciente para avaliar possível progressão à síndrome HELLP. Ao ser internada, a paciente foi medicada com nifedipina oral 10 mg 12/12h, sulfato de magnésio (MgSO4) em bomba de infusão 3 g/h; e corticoterapia com dexametasona 4 mg 8/8h intramuscular. Segundo a literatura, o uso de MgSO4 como tocolítico está em discussão7. A maneira na qual foi administrado o MgSO4 na paciente não está errada, mas prioriza-se a administração deste em 4 g a 20% endovenoso seguido de mais 4 g a 20% em 6 horas. Seu uso concomitante com hipotensores como hidralazina e nifedipina é raro – devido à grave hipotensão que poderia determinar bloqueio neuromuscular – sendo recomendado quando PAS > 160 mmHg, e PAD > 105 mmHg7.
Mesmo acordado com a literatura, tendo indicação e sendo medicada tanto com sulfato quanto com nifedipina, a paciente não apresentou melhora do quadro evoluindo com cesariana em 48 horas. Entretanto, segundo a literatura, urgência hipertensiva é melhor controlada com hidralazina (5 ml 20/20 minutos intravenoso em até 6 doses, se necessário7). Após estabilização, recebeu alta mantendo anti-hipertensivo oral (metildopa 250 mg 12/12h) na tentativa de se evitar complicações do pós-parto, como síndrome HELLP; todavia, a alta foi equívoca, devido ao LDH em elevação e plaquetas em declínio, sugerindo que a HELLP já estava instalada. Uma semana depois, a paciente é readmitida com diagnóstico de microangiopatia trombótica desencadeado por síndrome hemolítico-urêmica atípica, comprovado por exames laboratoriais: hiperatividade de C3, e elevado ADAMTS 13. Sendo assim, conclui-se que S.L.R. apresentou síndrome hemolítico-urêmica atípica desencadeada posterior a uma pré-eclâmpsia complicada por síndrome HELLP. Diante do quadro exposto, foi requerido anticorpo monoclonal humanizado realizando primeira e segunda doses com intervalo de uma semana entre elas; realizada hemodiálise devido à perda de função renal e hipervolemia; todavia, a urina ainda apresentava hematúria macroscópica.
Após readmissão, seu tratamento progrediu de maneira adequada. Segundo a literatura, inicia-se com a plasmaferese, sendo administrado anticorpo monoclonal humanizado – eculizumab – na falha da plasmaferese9. Além de se remover as toxinas que causam as lesões endoteliais, via plasmaferese consegue-se oferecer substâncias deficientes à paciente10. Mesmo recebendo o plasma, os níveis de LDH, plaquetas e enzimas hepáticas permaneceram extremamente elevados, reduzindo apenas após administração de eculizumab; todavia, podem ser necessárias várias sessões de plasmaferese para melhora clínica e laboratorial, permanecendo com tratamento por pelo menos mais três dias8. A paciente em questão foi acompanhada com retirada gradual do anticorpo, até alta completa após um ano de tratamento.
O prognóstico de síndrome hemolítico-urêmica atípica é reservado, sendo que, em sua primeira manifestação, metade dos pacientes requerem diálise ou apresentam dano renal permanente, no primeiro ano, após o diagnóstico, apesar da plasmaferese11.
A solicitação do eculizumab para a paciente foi de grande sensatez da equipe médica; uma vez que este consegue reverter o quadro, pois age como inibidor da via final do complemento. Tal atitude, além de ter impedido que S.R.L. se tornasse uma paciente renal crônica, dependente de hemodiálise, salvou sua vida.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO / COMPETÊNCIAS
• Estudo da síndrome hemolítico-urêmica e suas subdivisões;
• Diagnósticos diferenciais que culminam com microangiopatias trombóticas e a maneiras de diferenciá-los laboratorialmente;
• Evolução da pré-eclâmpsia para síndrome HELLP;
• Riscos na administração concomitante de anti-hipertensivo com MgSO4;
• Entender a abordagem clínica perante doenças que podem coexistir em uma gestante.
PONTOS IMPORTANTES
• A pré-eclâmpsia pode ocorrer concomitantemente com outras doenças da gestação, sendo de extrema importância seu DD quando possível;
• Suspeita-se de síndrome hemolítico-urêmica e PTT quando não há estabilização do quadro de pré-eclâmpsia com declínio dos níveis pressóricos e proteinúria;
• O uso do eculizumab na síndrome hemolítico-urêmica atípica se faz importante quando não há resposta com a plasmaferese, pois pode evitar que a gestante se torne uma paciente renal crônica;
• A síndrome HELLP é uma complicação da pré-eclâmpsia podendo ocorrer até mesmo no pós-parto;
• Hiperatividade de C3 sugere quadro de microangiopatia trombótica por síndrome hemolítico-urêmica; já queda de 5% de ADAMTS 13 caracteriza microangiopatia trombótica por PTT.
• Sinais e sintomas como cefaleia frontal, dispneia, hipotensão, convulsão, escotoma, oligúria, dor em hipocôndrios direito e epigástrio, náuseas, vômitos e perdas via transvaginal são característicos tanto de pré-eclâmpsia quanto de HELLP, PTT e síndrome hemolítico-urêmica. O que determina a doença a ser tratada são os níveis pressóricos, alterações ou não de enzimas hepáticas, trombocitopenia e alterações de C3 e ADAMTS13.
