Área: Anatomia
de órgãos e sistemas (Gastroenterologia);
Autores:Ricardo Serejo Tavares;
Co-autor: Hannah Luíza Araújo Rebouças;
Revisor: João Pedro Andrade Augusto;
Orientador: José Antônio Carlos Otaviano David Morano;
Liga: Grupo
de Estudos de Anatomia Aplicada à Saúde (GEAAS).
Caso Clínico de Síndrome do Intestino
Irritável:
A
Síndrome do Intestino Irritável (SII)
é um distúrbio gastrointestinal funcional que acomete de 10 a 15% da população
brasileira, representando a afecção gastrointestinal mais comum, caracterizado
pela presença de sintomas gastrointestinais recorrentes e frequentes na
ausência de outras anormalidades estruturais ou bioquímicas. Apesar de sua alta
prevalência, os mecanismos fisiopatológicos ainda não estão muito bem
esclarecidos. Nesse contexto, a proposição de modelos que expliquem essa
enfermidade está relacionada, principalmente, com alterações da motilidade
gastrointestinal, hipersensibilidade visceral e também estressores
psicossociais.
2)
Identificação do paciente e história clínica:
R.
F. D., masculino, 29 anos, natural e procedente de Fortaleza, ensino superior
completo, graduado em administração, gerente de uma grande empresa nacional,
branco, católico, heterossexual.
3)
Queixa principal:
Piora
da dor.
“Estou
com dor na barriga já tem sete
meses. Antes, há uns quatro meses, era só um incômodo uma vez por semana, mas
nos últimos três meses piorou, aparecendo umas duas ou três vezes. Também
comecei a ter diarreia umas
diarreias umas quatro vezes por dia, e sempre que eu vou ao banheiro, aumenta a
dor”.
4)
História da doença Atual (HDA):
Relata
que apresenta dor abdominal recorrente há sete meses. Até quatro meses atrás,
sentia desconforto abdominal uma vez por semana, mas, nos últimos três meses,
chega a sentir essa dor de duas a três vezes por semana. Associado ao quadro
álgico, notou aumento na
frequência de evacuações, cerca de 4 vezes ao dia, e que, quando o
fazia, aumentava a dor. Relata que suas fezes eram pastosas e volumosas. Afirma
que a dor não está relacionada com a alimentação. Nega outras alterações. Dor
não irradia para nenhuma outra parte do corpo.
5)
História de vida:
Paciente
relata ter nascido de parto normal, desenvolvimento neuropsicomotor adequado
para a idade. Afirma viroses comuns da infância (varicela, caxumba, rubéola).
Nega hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus do tipo 2, dislipidemia
ou outras comorbidades. Relata não haver histórico de cânceres, doenças autoimunes
ou outras patologias em sua família. Nega histórico de internação hospitalar,
acidentes, cirurgias ou transfusões sanguíneas. Previamente hígido antes do
quadro relatado anteriormente. É casado e mora com esposa e filhos uma casa na
região sul de Fortaleza. Possui boa relação com família. Alega que praticar
atividade física é a sua forma de lazer. Gerente de uma grande empresa
nacional.
6)
Exame físico:
Ao
exame físico abdominal, pôde-se notar abdômen flácido, plano, simétrico.
Murmúrios vesiculares presentes, universais e sem alterações. Além da dor
difusa, não foi identificada nenhuma alteração digna de nota.
7)
Exames complementares:
Não
há necessidade da realização de exames para diagnosticar a Síndrome do Intestino Irritável (SII). A execução de uma de uma
história clínica e de um exame físico minuciosos, bem como o uso também os
critérios de Roma, recentemente atualizados em 2016 (Roma IV), o diagnóstico
pode ser realizado com eficiência. Entretanto, a realização de exames
complementares é de extrema importância para a exclusão de outras alternativas.
- O
Exame de Proteína C Reativa (PCR)
é ideal para observar a presença de inflamações. A PCR é um excelente
marcador inflamatório devido a sua curta meia vida de apenas 19h e pode
corroborar ou descartar a presença de Doença Inflamatória Intestinal. O
resultado do exame pode ser influenciado por fatores como obesidade ou
tratamentos medicamentosos. - Um
Hemograma Completo é comumente
solicitado na prática a fim de observar a presença de situações como
anemia ou leucocitose, que sugeririam outro diagnóstico. - A Avaliação da Calprotectina Fecal também
é um bom indicador de inflamação uma vez que sua quantidade nas fezes é
influenciada pela migração de neutrófilos da parede intestinal para a
Mucosa. - A realização de um Exame Sorológico para doença
celíaca, alinhado a uma Biópsia
Duodenal, padrão-ouro para diagnóstico dessa condição,em pacientes com
sintomas de Síndrome do Intestino Irritável é recomendada por metanálises
recentes que revelam uma alta quantidade de pacientes celíacos confirmados
através de biópsia em indivíduos como o subtipo sindrômico do intestino
irritável.
OBS: A Colonoscopia
também pode ser solicitada para analisar a possibilidade de um câncer de
cólon, principalmente em casos em que houver perda de sangue pelas fezes.
Entretanto, em uma pesquisa realizada com 466 pacientes com sintomas da
Síndrome do Intestino Irritável submetidos a colonoscopia, nenhum apresentou
câncer colorretal.
8)
Resultados dos Exames:
- Exame de Proteína C-Reativa: 0,3 mg/dL (normal)
- Hemograma Completo:
Sem alterações dignas de destaque - Calprotectina Fecal: 50 mcg/g (normal)
- Sorologia
e Biópsia para Doença Celíaca: Sem alterações
9)
Pontos de discussão:
- O que é a Síndrome do Intestino Irritável?
- Qual é a fisiopatologia desta condição?
- Como se dá o diagnóstico dessa síndrome?
- Qual a relevância da realização de exames
complementares? - Qual a conduta terapêutica mais
apropriada? - Quais são os principais diagnósticos
diferenciais?
10)
Diagnóstico principal:
As
principais suspeitas do caso são: Doença Celíaca, Síndrome do Intestino
Irritável e Doença Inflamatória Intestinal. Essas hipóteses diagnósticas estão
relacionadas, principalmente, aos sintomas gastrointestinais do paciente, como
a diarreia e a dor abdominal.
11) Discussão do caso de Síndrome do
Intestino Irritável:
O
diagnóstico mais provável é de Síndrome
do Intestino Irritável (SII), que apresenta mecanismos fisiopatológicos
ainda não são bem conhecidos. Entretanto, acredita-se que essa condição pode
estar relacionada a estressores psicossociais, hipersensibilidade visceral e
alterações na motilidade do sistema gastrointestinal. Além disso, uma
correlação entre o sistema imune da mucosa com bactérias intestinais e a
ingestão de alimentos tem sido observada nessa condição. Esse diagnóstico é
condizente com os sintomas do paciente, como dor abdominal e diarreia e condiz
com os critérios de Roma IV para
esse diagnóstico sindrômico, que são a presença de dor abdominal no mínimo uma
vez por semana nos últimos três meses, com os sintomas estando presentes por,
pelo menos, seis meses antes do diagnóstico, acompanhado de pelo menos dois sintomas dentre defecação
com melhora ou piora da dor, mudança na frequência da defecação e alteração no
formato das fezes, bem como a ausência de sinais de alarme, como histórico
familiar que sugira outras patologias, perda de sangue pelas fezes, massas
abdominais palpáveis ou, ainda, perda
não intencional de peso.
Sob esse viés, o subtipo de SII do paciente se enquadraria na SII
com manifestação diarreica, caracterizada por mais de 25% das fezes
classificadas em 6 ou 7 na Escala Bistrol e menos de 25% como 1 ou 2. Em
contrapartida, uma SII com manifestação constipatória seria descrita como mais
de 25% das fezes classificadas como 1 ou 2 na escala Bistrol e menos de 25%
rotuladas como 6 ou 7. Entretanto, esses sintomas comuns em
pacientes com SII são inespecíficos e presentes em outras patologias, o que
torna a realização de exames complementares extremamente importante para avaliar
a presença de inflamação, descartando ou corroborando para uma Doença Inflamatória Intestinal, e uma
sorologia associada à biópsia para analisar a possibilidade da Doença Celíaca.
Para
a realização da terapêutica adequada,
a análise de como a doença afeta a vida do paciente é de extrema importância,
bem como a análise do tipo de Síndrome do Intestino Irritável acomete aquela
pessoa.
A
mudança de estilo de vida com enfoque numa readaptação alimentar tem sido
indicada. Uma dieta com baixa ingestão de oligossacarídeos, monossacarídeos,
dissacarídeos e poliols, geralmente presentes em alimentos como doces
artificiais, legumes, alimentos ricos em lactose é recomendada devido à
possível exacerbação dos sintomas, como a aumento de gases e distensão abdominal,
devido suas propriedades fermentativas e osmóticas. Há pouca evidência no que
se refere a benefícios trazidos pela prática de exercícios físicos em pacientes
com esse quadro clínico. Aumentar a ingestão de fibras é um tratamento comum,
mas pode trazer pioras às dores na SII constipatória, principalmente no que se
refere à ingestão de fibras insolúveis. Fibras solúveis, entretanto, têm
demonstrado efeitos benéficos ao paciente. No que se refere à terapêutica
medicamentosa, como medicamentos de primeira linha, são utilizados
antiespasmódicos como a diciclomina, hiosciamina e, ainda óleo essencial de
hortelã-pimenta (peppermintoil), que têm demonstrado boas respostas no alívio
da dor abdominal. Como medicamentos de segunda linha, para o subtipo com
constipação, recomenda-se o uso de tratamentos voltados para essa
sintomatologia, como a Lubiprostona, que acelera o trânsito gastrointestinal
através de sua ação nos enterócitos gerando aumento da secreção de
fluidos. Quanto à manifestação diarreica
da síndrome, recomenda-se Loperamidapré-prandial para reduzir os sintomas
diarreicos. O uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina também
pode ser utilizado como ferramenta terapêutica, uma vez que são capazes de
reduzir o trânsito intestinal.
12)
Existem outras hipóteses diagnósticas e diagnósticos diferenciais?
a)
Suspeita 1 – Doença Inflamatória Intestinal
A
Doença Inflamatória Intestinal (DII)
é uma afecção gastrintestinal que compreende a Doença de Crohn, a colite
indeterminada e a colite ulcerativa. A fisiopatologia dessa doença se dá por
meio de mecanismos ainda não muito bem esclarecidos. Entretanto, estudos
realizados com gêmeos revelaram uma correlação genética no que se refere a essa
enfermidade. No histórico familiar, observa-se a presença de histórico de
doença autoimune.
O
quadro clínico da DII pode variar
bastante dependendo da via de resposta imunológica do acometido. Na Doença de
Crohn, por exemplo, observa-se, principalmente, a via TH1, com a secreção de
citocinas pró-inflamatórias que iniciam um ciclo auto-perpetuante de
inflamação, enquanto na Colite Ulcerativa, a via TH2 é ativada gerando uma
ativação mais eficiente de células B e células Natural Killer.
Na
Doença de Crohn, a dor abdominal
importante, geralmente relatada em cólica, associada a diarreia aquosa ou
constipação e perda de peso são sintomas comum.
Sintomas sistêmicos, ainda, são observados nessa condição devido a uma
má absorção intestinal e a uma resposta inflamatória cíclica. Pode ou não haver
a presença de sangue com fezes. Na Colite Ulcerativa, os sintomas são menos
heterogêneos que na doença de Crohn. Observa-se diarreia causada pelo rápido
trânsito intestinal pelo cólon inflamado, geralmente pós-prandial, e também a
presença ou não de sangue com fezes.
Sob
esse viés, apesar da ausência de histórico familiar de doenças autoimunes, os
sintomas de dor abdominal importante associada à diarreia relatados pelo
paciente estão presentes na Doença de Crohn e na Colite Ulcerativa, o que torna
o diagnóstico de Doença Inflamatória Intestinal uma possibilidade que deve ser
discutida através da realização de exames complementares.
b)
Suspeita 2 – Doença Celíaca
A
doença celíaca é uma doença autoimune de mecanismos fisiopatológicos que
envolvem fatores genéticos relacionados ao antígeno leucocitário humano, a
transglutaminase tecidual e o gatilho ambiental (ingestão de glúten). É uma das
doenças autoimunes mais comuns com sintomas que podem variar bastante entre os
pacientes. Adultos podem relatar inchaço, diarreia, constipação, dores abdominais
e perda de peso. Anemia microcítica
também pode ser detectada em até 40% dos casos. Essa condição pode ser diagnosticada a
partir de um teste sorológico alinhado à uma biópsia duodenal.
Sob
essa perspectiva, apesar de negar piora das dores com a alimentação e histórico
familiar de doença autoimune. o paciente apresentava o sintoma de diarréia,
dores abdominais e inchaço, que são condizentes com a doença celíaca.
13)
Tratamentos indicados:
Os
tratamentos indicados para o paciente em questão são a reeducação alimentar,
com uma dieta baixa em oligossacarídeos, monossacarídeos, dissacarídeos e
poliols e rica em fibras solúveis, o uso de antiespasmódicos para o alívio da
dor bem como a terapêutica medicamentosa com antidiarreicos como a Loperamida
para reduzir os sintomas.
14)
Diagnósticos diferenciais principais:
- Doença
Inflamatória Intestinal - Doença Celíaca
15)
Objetivos de Aprendizados/Competências:
- Compreender
os pontos mais importantes no que se refere ao diagnóstico da Síndrome do
Intestino Irritável; - Analisar a solicitação de exames
complementares; - Conhecer
os principais diagnósticos diferenciais; - Comparar
as variáveis terapêuticas para a síndrome.
16)
Pontos Importantes:
- Paciente se enquadra dentro dos critérios
de Roma IV para o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável - Ausência de doenças autoimunes no
histórico familiar - Exames complementares indicando a ausência
de outras doenças.
17)
Conclusão do caso de Síndrome do Intestino Irritável:
O
diagnóstico foi de Síndrome do Intestino Irritável. O paciente foi tratado com
uma reeducação alimentar voltada para uma dieta com baixa ingestão de alimentos
fermentados e 2mg do antidiarreico Loperamida duas vezes ao dia obtendo melhora
na sua qualidade de vida.
