Área: Cardiologia
Autores: Bernardo
Chaves Lima
Revisor(a): Emanuel Carneiro de
Vasconcelos
Orientador(a): Sandra Nívea dos
Reis Saraiva Falcão
Liga: Programa de
Educação em Reanimação Cardiorrespiratória – PERC
Apresentação do caso clínico
Paciente
do sexo feminino, 35 anos, advogada, branca e procedente de Fortaleza, CE, onde
residiu sua vida inteira. Durante sua consulta ambulatorial, queixava-se de
três episódios de “desmaio” que teve nos últimos 2 meses. O primeiro episódio ocorreu
há cerca de dois meses, sendo logo sucedido por outro, após 10 dias. Ambos ocorreram
em circunstâncias similares: a paciente teve uma perda de consciência que durou
em torno de 10 segundos após tossir repetidas vezes. No primeiro episódio, a
paciente estava em pé e acabou caindo, mas não teve lesões significativas. Durante
o segundo episódio, a paciente caiu em cima de um sofá e não se machucou. O
terceiro episódio ocorreu há duas semanas, quando a paciente perdeu a
consciência, por aproximadamente 10 segundos, quando se levantou após ter ingerido
uma grande quantidade de alimentos durante o almoço. Ela não apresentou
movimentos tônico-clônicos em nenhuma das ocasiões, não perdeu o controle
intestinal nem o da bexiga. Ela lembra-se de momentos pouco antes dos incidentes
e dos que ocorreram logo depois e não teve nenhum comprometimento cognitivo em
nenhuma das situações. Afirma ter sentido tontura antes dos eventos.
A
paciente não tem histórico de doenças cardiovasculares e seus familiares
próximos (pai e mãe) também não. Além disso, não existem casos de morte súbita
em sua família. Afirma que em nenhum dos eventos sentiu dor torácica, palpitações,
dispneia, fraqueza ou alterações cognitivas e motoras. A paciente bebe apenas
ocasionalmente e em pouca quantidade. Não fuma nem utiliza drogas ilícitas. Ela
não faz exercícios regularmente.
Ao
exame físico, apresentava-se em bom estado geral, orientada em tempo e espaço, acianótica,
anictérica, afebril (36°), normocorada e hidratada. No exame do aparelho cardiovascular,
a FC era de 75 bpm, o ritmo era regular em dois tempos e as bulhas
normofonéticas. Sua pressão arterial era 120/70 mmHg. Seu exame físico completo
não mostrava nenhuma alteração e estava dentro dos limites considerados normais.
Foi
feito um eletrocardiograma durante a consulta. O laudo indicava FC = 75 bpm,
com ritmo sinusal, eixo normal, intervalos PR e QT normais e QRS estreito. Não
existiam anormalidades do segmento ST. Nenhuma alteração foi observada nesse
exame. Além disso, a paciente trouxe um hemograma que havia sido realizado uma
semana antes, o qual se apresentava dentro dos limites da normalidade.
Suspeitando
que os episódios se tratavam de síncope reflexo-mediada (vasovagal), seu
cardiologista resolver indicar um teste de inclinação (tilt-test) para
confirmar o diagnóstico da paciente. Esse teste consiste em deitar o paciente
em decúbito dorsal em uma plataforma inicialmente horizontal que se inclina
progressivamente até alcançar uma angulação entre 60º e 70º. Em aproximadamente
80% dos pacientes com síncope reflexo-mediada, os sintomas podem ser
reproduzidos durante o teste, o que pode confirmar o diagnóstico. Esse foi o
caso da paciente, que se apresentou com bradicardia e hipotensão durante o
teste. Associando isso ao fato de que a história da paciente permite concluir
que ela é uma pessoa sem outras comorbidades, o cardiologista confirmou seu
diagnóstico de síncope reflexo-mediada.
Considerando
o seu diagnóstico, o médico instruiu a paciente a identificar os possíveis
gatilhos para a sua condição, orientando-a a comer refeições menores e de forma
mais frequente, para evitar grandes porções de comida e também a realizar
manobras para evitar a síncope quando ela sentisse tontura, fraqueza, visão
embaçada ou sudorese (que caracterizam o estado de pré-síncope), como
agachar-se e flexionar o pescoço. A paciente também foi orientada a deitar-se
ou sentar-se para evitar quedas e lesões. Atenolol foi prescrito à paciente
como forma de tratamento medicamentoso e o médico afirmou que se os sintomas persistissem,
um implante de marca-passo cardíaco poderia ser a solução.
Questões para orientar a discussão
1. Qual a fisiopatologia
da síncope reflexo-mediada?
2. Quais as
outras possíveis etiologias para a síncope?
3. O que o
paciente deve fazer caso ele comece a sentir sintomas de pré-síncope?
4. Qual o
tratamento medicamentoso mais indicado para a síncope reflexo-mediada?
Respostas
1. A síncope reflexo-mediada (neural) é uma
reação cardíaca a mudanças agudas no sistema nervoso autônomo (SNA). Um gatilho,
como os mencionados no texto, inverte a ação do SNA quando a pessoa fica em pé:
o normal seria aumento da atividade simpática e redução da parassimpática no
sistema cardiovascular. O que a tosse pode causar em algumas pessoas é o seguinte:
aumento da atividade parassimpática (produz bradicardia no nó sinusal) e
redução da atividade simpática (produzindo vasodilatação). Essas mudanças acabam
reduzindo a pressão arterial e a frequência cardíaca da vítima, o que causa um
hipofluxo cerebral, desencadeando a síncope. A fisiopatologia da síncope ainda
não é totalmente compreendida.
2.
Outras etiologias e suas classificações são: síncope cardíaca e síncope
por hipotensão ortostática. A síncope cardíaca ocorre em
consequência de uma queda drástica do débito cardíaco, que pode ser causada por
bradiarritmias e taquidisritmias, bloqueios cardíacos e mudanças estruturais
que possam reduzir o fluxo de saída do coração (como estenose aórtica). Além
disso, tamponamento cardíaco e dissecção de aorta também podem ser causas. Já a síncope por hipotensão ortostática
ocorre quando existe uma incapacidade da via simpática eferente de realizar a
vasoconstricção quando há uma rápida alteração na posição do corpo (pessoa que
estava deitada fica rapidamente em pé), o que pode causar uma redução da PA, e
consequentemente, síncope. A síncope por hipotensão ortostática pode ter como etiologias:
disfunção autonômica primária; disfunção autonômica secundária a distúrbios
como a diabetes mellitus e a amiloidose; efeito de fármacos, como vasodilatadores
e antidepressivos; e a hipovolemia.
3. Quando
um paciente é diagnosticado com síncope vasovagal ou por hipotensão ortostática,
ele é instruído por seu médico a, primeiramente, ficar em uma posição segura
(sentado ou deitado) caso ele sinta algum dos sintomas da pré-síncope (diaforese,
tontura etc.) para que lesões sejam evitadas. Em seguida, o paciente é
instruído a procurar fazer manobras físicas para evitar que a síncope acontece,
quando ele sente um dos sintomas mencionados anteriormente. As manobras mais
indicadas são flexão do pescoço, agachamento, cruzamento de pernas e contração
isotônica dos músculos da coxa. Essas manobras são contraindicadas na presença de
sintomas que sugiram a ocorrência de um infarto agudo do miocárdio ou de um
acidente vascular cerebral.
4. Atualmente
as opções de tratamento medicamentoso para a síncope reflexo-mediada não se tem
mostrado tão eficientes. Dentre os fármacos mais indicados, estão inclusos os
beta-bloqueadores, (atenolol é o mais utilizado), alfa agonistas (midodrina)
que aumentam a PA e inibidores da recaptação de serotonina (paroxetina).
