Introdução
M.M.P.S., 29 anos,
sexo feminino, foi levada pelo marido para atendimento médico no hospital
municipal após início de quadro psicótico associado a ideação suicida e
infanticida há 3 dias. O acompanhante relata que o quadro teve início há 7 dias
com insônia, fadiga, agitação e labilidade emocional. A paciente deu à luz ao
primeiro filho do casal há 12 dias e desde então apresenta grande zelo pela
criança, porém há 3 dias a mãe começou a ter alucinações auditivas
significativas. Ao exame psíquico a paciente apresenta-se ansiosa, hipotímica,
com linguagem logorreica, pensamento desorganizado, acelerado e com ideias
delirantes de cunho místico religioso. Além disso, os exames laboratoriais não
possuem alterações. Diante do caso clínico, algumas hipóteses diagnósticas
foram levantadas, contudo, tem-se como diagnóstico mais plausível a Psicose
Puerperal. Entretanto, deve-se ter em mente que o paciente psiquiátrico não
possui um diagnóstico estático, não devemos analisá-lo como uma “foto” (única
consulta/episódio), mas como um “vídeo” (soma de dados coletados ao longo do
tempo) através de um acompanhamento longitudinal seriado e cauteloso.
Identificação
do paciente e história clínica
Marta Maria Pereira da Silva, 29 anos, sexo feminino,
enfermeira, casada, parda, evangélica, heterossexual, natural e procedente de
Conceição do Almeida – BA.
Informante: marido.
Grau de informação: bom.
Queixa
principal
“Minha mulher
está com a ideia fixa de que vai se matar e matar o nosso filho há 3 dias”. –
Ideação suicida e infanticida há 3 dias.
História
da doença Atual (HDA)
Paciente é trazida
pelo marido ao hospital municipal para atendimento médico após ideação suicida
e infanticida manifestada há 3 dias. O acompanhante relata que a paciente deu à
luz ao primeiro filho do casal há 12 dias e que 7 dias após o parto começou a
notar a esposa agitada, queixando-se de insônia e fadiga. Além disso, a mãe
apresentava um zelo excessivo pela criança e costumava afirmar que o filho era
especial e possuía superpoderes, como ficar invisível e ser capaz de manipular
a mente das pessoas. O acompanhante conta que no início acreditava ser uma
brincadeira da esposa com o filho, no entanto, quando alguém discordava, ela
demonstrava-se bastante irritada, chegando a apresentar comportamento agressivo
como nunca antes. Há 3 dias, a paciente começou a manifestar comportamentos
bizarros, afirmando ouvir vozes que diziam que seu filho era um deus ou uma
espécie de entidade que deveria ser entregue como oferenda após o 15º dia de
vida. Desde então, a mulher segue com a ideia fixa de que o filho deve ser
queimado em uma fogueira e, em seguida, ela deve se matar, preocupando o marido
que procurou ajuda médica para a esposa. A paciente estava afastada do trabalho
desde o parto, vinha bem e estava feliz com a gravidez, porém o marido conta
que não pode oferecer um apoio melhor durante o puerpério, pois trabalha como
vigia noturno. Além disso, relata que a esposa estava chorando com facilidade e
sem motivo aparente. Nega episódios semelhantes ao longo da vida e uso de
medicações controladas. No momento, a paciente encontra-se agitada, com
discurso delirante, ansiosa por “estar esgotando o tempo de fazer a oferta na
grande fogueira da salvação”.
História
de Vida
Antecedentes pessoais: nega Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), histórico de câncer e outras
comorbidades. Refere asma na infância. Nega hemotransfusão, traumas, cirurgias
e internações prévias. Nega alergia medicamentosa e alimentar. Cartão de vacina
atualizado (sic). Menarca aos 12 anos, ciclos menstruais regulares de 30 dias,
coitarca aos 19 anos, parceiro único durante toda a vida, G:2 P:1 (normal) A:1
(espontâneo).
Antecedentes
familiares: pai com HAS e hipotireoidismo; mãe e irmão com boa
saúde. Tio materno com diagnóstico de transtorno bipolar.
Hábitos de
vida: sedentária, nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas,
dormia cerca de 9 horas por noite antes da gestação e, após o parto, passou a
dormir cerca de 4 horas, distribuídas ao longo do dia.
História
psicossocial: reside em casa alugada, de alvenaria, 6 cômodos, com
saneamento básico, possui acesso à internet; renda familiar de 4 salários
mínimos, reside com 2 pessoas. Marido refere que a paciente não possui boa
relação com as vizinhas e colegas de trabalho e que entram em pequenos embates
com constância por motivos fúteis.
Exame
Físico
Impressão geral: regular estado geral, fácies
e marcha atípicas, afebril, acianótica, anictérica, mucosas normocoradas,
desidratada +/++++.
Dados vitais:
frequência cardíaca: 125 bpm; frequência respiratória: 23 ipm; tensão arterial:
130/80 mmHg; pulso regular, cheio e simétrico; temperatura: 36,4ºC.
Exame psíquico:
paciente mal cuidada, suja com cabelos despenteados; cooperativa; normovigil,
normotenaz; orientada auto e alopsiquicamente; hipotímica; ansiosa; angustiada;
hipobulica; linguagem logorreica; pensamento desorganizado, acelerado e com
ideias delirantes de cunho místico religioso; memória preservada; inteligência
dentro dos níveis da normalidade, afeto congruente com humor, autopatognose
ausente.
Tórax:
conformação normal, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade e frêmito
tóraco vocal preservados, murmúrio vesicular bem distribuído em ambos hemitórax
sem ruídos adventícios. Precórdio agitado, ictus palpável no 5º espaço
intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, 1 polpa digital, propulsivo.
Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, ausência de sopros ou impulsão
sistólica paraesternal esquerda.
Abdome:
semigloboso, com estrias avermelhadas, ruídos hidroaéreos presentes nos 4
quadrantes, timpânico, Traube livre, flácido, ausência de viceromegalias ou
massas palpáveis e indolor a palpação.
Extremidades:
sem edemas e bem perfundidas.
Exames
Complementares
Foi realizado
hemograma completo, glicemia, eletrólitos, ureia, creatinina, função hepática,
função tireoidiana – hormônio tireoestimulante (TSH) e T4 livre -, anticorpo
antitireoperoxidase (anti-TPO), sumário de urina e toxicologia do soro e da
urina, e todos os exames encontravam-se sem alterações.
Pontos
de Discussão
- Qual é a principal hipótese diagnóstica de acordo com o
quadro clínico da paciente? - Quais as principais manifestações clínicas e
complicações dessa patologia? - Quais são os principais diagnósticos diferenciais?
- São necessários exames complementares? Se sim, quais?
- Como fechamos o diagnóstico final?
- Qual
a conduta terapêutica mais adequada?
Diagnóstico Principal: Psicose Puerperal
De acordo com o quadro clínico da paciente, a principal
hipótese diagnóstica é Psicose Puerperal. Essa condição constitui uma
emergência psiquiátrica, caracterizada pelo desenvolvimento de uma síndrome
maníaca, depressiva ou uma associação de ambas cerca de 2 a 3 semanas após o
parto. O quadro clínico é marcado pelo início rápido dos sintomas psicóticos
que inclui desde confusão mental a comportamentos bizarros e podem ser
precedidos de sintomas prodrômicos, como inquietação, fadiga, insônia e
agitação, associado a episódios de oscilação frequentes do humor. Diante desse
contexto, a hipótese de Psicose Puerperal é sustentada, sendo reafirmada pela
presença de uma história familiar positiva para transtorno bipolar.
Discussão
do caso de Psicose Puerperal
Qual é a principal hipótese diagnóstica de acordo com o
quadro clínico da paciente?
A psicose puerperal ou pós-parto é a principal hipótese diagnóstica do
caso clínico, entretanto deve-se ressaltar que o paciente psiquiátrico não
possui um diagnóstico estático, podendo sofrer mudanças com o passar dos anos e
no desenvolvimento da história clínica. No caso em questão, observa-se a
presença de importantes fatores de risco para psicose puerperal, por se tratar
de uma mulher primípara, sem história pessoal de distúrbios psiquiátricos e com
história familiar de transtorno bipolar. Além disso, constata-se o
desenvolvimento de sintomatologia típica de tal patologia, marcada pela
presença de um quadro clínico de início agudo – 12 dias após o parto – com
manifestações psicóticas precedidas de insônia, fadiga e agitação, associado a
alucinações auditivas de cunho místico religioso e ideação suicida e
infanticida.
Quais
as principais manifestações clínicas e complicações dessa patologia?
O quadro clínico da psicose puerperal é marcado pela presença de
alucinações ou delírios – em que o material do delirante costuma envolver o
bebê -, associado a sintomas de distúrbios do humor, como uma síndrome maníaca,
depressiva ou ambas, iniciados 2 a 3 semanas após o parto. O quadro psicótico
abrange desde pensamentos desorganizados até comportamentos bizarros, possui
início agudo e costuma ser precedido por insônia grave, fadiga, agitação e
labilidade emocional. Os casos de psicose puerperal, quando não tratados,
costumam ter desfechos trágicos, com infanticídio e/ou suicídio que constituem
as principais complicações dessa patologia.
Quais
são os principais diagnósticos diferenciais?
O transtorno bipolar constitui o principal diagnóstico diferencial da
psicose puerperal, podendo ser o evento psicótico no pós-parto, a primeira
manifestação desse distúrbio de humor em mulheres sem história. Além desse, o
transtorno depressivo maior com características psicóticas representa um
importante diagnóstico diferencial, entretanto, quando associada ao parto,
costuma ocorrer após vários meses. Por outro lado, o transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtornos por uso de substâncias e a psicose secundária a
outras condições clínicas constituem diagnósticos diferenciais mais incomuns de
psicose puerperal.
São
necessários exames complementares? Se sim, quais?
Os exames complementares são de fundamental importância para confirmar o
diagnóstico de Psicose Puerperal, visto que através deles é possível afastar
causa orgânicas de psicose, como infecção, disfunções endócrinas,
encefalopatia, acidente vascular encefálico, neoplasias ou trauma, ou
intoxicação. Os exames que são solicitados na prática clínica são hemograma
completo, glicemia, ureia, creatinina, TSH, T4 livre, anti-TPO, função
hepática, eletrólitos, sumário de urina e toxicologia do soro e da urina. Os
exames de imagem, como Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear
Magnética são solicitados apenas na presença de achados neurológicos focais.
Como
fechamos o diagnóstico final?
O diagnóstico é realizado com base na história clínica, associado aos exames
complementares para afastar causas orgânicas de psicose. A Psicose Puerperal é
uma condição relativamente rara que ocorre com maior frequência em pacientes
portadoras de transtorno bipolar.
Qual a
conduta terapêutica mais adequada?
A psicose puerperal constitui uma emergência psiquiátrica e deve ser
tratada de imediato, uma vez que pode ter desfechos trágicos quando não
tratada. No caso clínico em questão, a conduta mais adequada é realizar a
internação compulsória da paciente em uma unidade psiquiátrica, uma vez que ela
possui ideação suicida e infanticida. A internação, além de reduzir os riscos
suicídio e infanticídio, possibilita que a paciente tenha um tratamento na sua
integralidade, com terapia farmacológica e psicológica. O tratamento
medicamentoso, nesse caso, deve dispor de antipsicóticos e estabilizadores do
humor mantidos por cerca de um ano para evitar recaídas. Associado a isso,
pode-se inserir um benzodiazepínico, para tratar a insônia da paciente. Com a
remissão dos sintomas psicóticos, a paciente deve seguir com a psicoterapia e o
fortalecer a sua rede de apoio. A eletroconvulsoterapia é uma opção nos casos
de psicose puerperal refratária a terapia medicamentosa.
Existem outras
hipóteses diagnósticas?
A Psicose Puerperal
pode estar associada ou ser desencadeada por outras doenças psiquiátricas
concomitantes, principalmente os transtornos de humor, como transtorno bipolar
e transtorno depressivo maior, mas, também, pode ocorrer em mulheres com
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Apesar de ser mais comum nessa
população, a Psicose Puerperal pode ocorrer de forma isolada e não progredir
para o desenvolvimento de algum desses distúrbios. No entanto, a partir do caso
não há evidências para estabelecer se a psicose pós-parto, nessa paciente,
ocorreu de forma correlacionada ou secundária a algum distúrbio psiquiátrico de
base que ainda não havia sido diagnosticado. Dessa maneira, a paciente em
questão deve ser acompanhada para observar o aparecimento de alguma outra doença
psiquiátrica pós-parto ou a permanência da sintomatologia referida por mais de
seis semanas (duração média do puerpério) mesmo com tratamento adequado.
Diagnóstico(s) Diferencial(is)?
Transtorno
bipolar– a psicose puerperal pode se manifestar com episódios de
mania, depressão ou ambos entre as pacientes que possuem esse transtorno de
humor. Essa patologia possui um risco de recorrência aumentado durante a
gravidez e o pós-parto, entretanto mulheres sem histórico de transtorno bipolar
podem apresentar episódios psicóticos no pós-parto como primeira manifestação.
Em vista disso, é importante identificar, através da anamnese com a paciente e
familiares, uma história prévia de mania, hipomania ou psicose, e investigar a
presença de uma história familiar de transtorno bipolar.
Depressão maior com características psicóticas – as características
psicóticas são resultado de um transtorno depressivo grave. Essa condição,
quando associada a um parto, costuma ocorrer após vários meses e, clinicamente,
é definida como uma psicose puerperal tardia. Na depressão com características
psicóticas, a psicose é representada por delírios paranóicos de perseguição e a
paciente, em geral, não se encontra agitada. Tal condição pode ser antecedida
de uma psicose puerperal não tratada.
Transtorno esquizoafetivo – essa patologia possui
características tanto dos transtornos de humor como da esquizofrenia,
manifestando-se como uma síndrome maníaca ou depressiva, acompanhada por uma
história ou posterior desenvolvimento de psicose crônica.
Esquizofrenia – uma parcela significativa das pacientes
portadoras de esquizofrenia apresenta recorrência durante o puerpério, no
entanto os casos dessa patologia entre as mulheres com psicose puerperal são
raros. A esquizofrenia difere da psicose pós-parto, principalmente, quando
avaliamos o humor, que não se encontram alterados na primeira. Além disso, uma
das principais características da esquizofrenia é o embotamento afetivo,
definido como um estreitamento ou redução das expressões emocionais.
Transtorno por uso de substâncias – o consumo excessivo de
álcool e outras drogas é uma complicação comum dos transtornos de humor, e a
retirada ou intoxicação por tal substância pode representar um gatilho para o
início da psicose.
Psicose secundária a outras condições médicas – diversas condições
clínicas podem evoluir com psicose quando não tratadas, como as doenças
infecciosas, disfunções endócrinas, encefalopatia, acidente vascular
encefálico, neoplasias ou trauma.
Tratamento
Indicados
Internar a paciente em uma unidade psiquiátrica
imediatamente a fim de tratá-la em sua integralidade, garantindo terapia
farmacológica e também psicológica, mantendo visitas diárias de seu cônjuge e,
à medida que a paciente demonstrar remissão da ideação suicida e infanticida,
reaproximá-la do recém-nascido, permitindo a amamentação se assim for o desejo
da paciente. Após a fase de psicose aguda, deve-se prosseguir com psicoterapia
e viabilizar medidas de diminuição dos fatores estressores como privação de sono
através do aumento e fortalecimento da rede de apoio e adesão contínua ao
tratamento.
Os antipsicóticos
de segunda geração, como risperidona, quetiapina e olanzapina são o tratamento
de primeira linha na Psicose Puerperal, por ser uma classe que apresenta maior
segurança tanto na gravidez, quanto na lactação. As doses dessas medicações
devem ser ajustadas de acordo com cada quadro clínico até a remissão dos
sintomas psicóticos, e o tratamento deve durar cerca de 1 ano para evitar
recidiva do quadro.
Os estabilizadores
de humor costumam ser associados no tratamento da psicose pós-parto, mesmo nas
pacientes que não possuem um diagnóstico estabelecido de transtorno bipolar a
fim tratar sintomas psicóticos. O lítio constitui uma das opções terapêuticas,
entretanto, quando administrado, as pacientes são desaconselhadas à
amamentação, visto que não há dados suficientes a respeito da segurança dessa
droga durante a lactação. Para puérperas que desejam amamentar, há a opção do
ácido valpróico.
Os benzodiazepínicos
podem ser associados ao tratamento naquelas pacientes que apresentam insônia,
como a do caso em questão, sendo considerados drogas seguras na amamentação,
apesar de possuírem a sedação do lactentecomo efeito colateral. Sugere-se
utilizar Lorazepam por conta de sua meia-vida curta e ausência de metabólitos
ativos em dose inicial de 0,5 a 2mg via oral ou intramuscular que pode ser
repetida em até 8 mg/dia.
Os números e tipos
de tratamentos são diversos, dependendo da sintomatologia do caso, das
condições socioeconômica se da disponibilidade dos recursos terapêuticos.
Tem-se que a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser um tratamento eficaz,
trazendo vantagens à amamentação e menor tempo de resposta clínica,
principalmente em situações como a do caso discutido em que há risco de
suicídio e infanticídio, bem como em situações de falha terapêutica com
antipsicóticos.
Diagnósticos
Diferenciais Principais
- Transtorno bipolar com características psicóticas de início periparto?
- Transtorno depressivo maior com características psicóticas com início periparto?
Objetivos de Aprendizados/Competências
- Identificar sinais e sintomas psiquiátricos que levem à
suspeita de psicose puerperal; - Perceber que embora não seja o transtorno psiquiátrico
mais comum no pós-parto, a psicose puerperal é a mais grave emergência
psiquiátrica desse período, podendo ter desfechos irreparáveis nas diversas
esferas que compõem o indivíduo; - Reconhecer os fatores de risco envolvidos, como
primeira gestação; história familiar ou pessoal de transtornos mentais
pós-parto, transtorno bipolar, esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo;
interrupção dos medicamentos psiquiátricos de uso prévio durante a gravidez; - Entender a importância de um ambiente saudável no ciclo
gravídico/puerperal, onde a gestante/puérpera não seja privada radicalmente de
sono, alimentação e autocuidado, como profilaxia para diversos transtornos
mentais; - Comparar os principais diagnósticos diferenciais e
afastá-los conforme dados da história clínica; - Ser capaz de fechar o diagnóstico de psicose puerperal
após investigação clínica criteriosa e descarte de causas orgânicas; - Compreender
os encaminhamentos necessários dentro da equipe multidisciplinar (psiquiatra,
psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social), possíveis tratamentos
empregados e a importância desse processo na diminuição dos desfechos
negativos, tais quais infanticídio e suicídio.
Pontos
Importantes
- São fatores de alerta do caso: mulher primípara, histórico familiar de transtorno bipolar, quadro clínico de início agudo (12 dias após o parto), manifestações psicóticas precedidas de insônia, fadiga e agitação, alucinações auditivas de cunho místico, ideação suicida e infanticida;
- Exames complementares afastam causas orgânicas;
- Tratamento com estabilizador de humor e antipsicóticos;
- Eletroconvulsoterapia é uma opção de tratamento caso não haja remissão do caso com a terapia farmacológica.
Conclusão do Caso de Psicose Puerperal
O diagnóstico é
fechado levando-se em consideração o quadro clínico da paciente associado aos
exames complementares que afastam causas orgânicas de psicose. Atente-se para
as dicas claras que o caso fornece: mulher em puerpério com sintomas
psiquiátricos, sem história prévia de transtorno mental ou episódio semelhante,
o cunho da manifestação é psicótica e as alucinações auditivas são diretamente
relacionadas a ela e ao concepto.
A internação
compulsória e início imediato de terapias visa diminuir os riscos de suicídio e
infanticídio bem como reabilitar essa mulher o quanto antes para sua vida
normal ou o mais similar a isso. Para tanto, torna-se fundamental o
fortalecimento da rede de apoio da puérpera, a garantia de um ambiente saudável
para a mesma e a criança, acompanhamento de seu seguimento terapêutico ao longo
do período e caso deseje gestar novamente, é necessário que a paciente seja
acompanhada com mais atenção pelo sistema de saúde e não seja exposta aos
possíveis fatores desencadeantes.
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Autores, revisores e orientadores:
- Liga: Liga Baiana de Emergências (LBE)
- Título do caso clínico: Psicose Puerperal
- Área: Psiquiatria
- Número da imagem escolhida: 048.jpg
- Autora: Julyana Costa Neiva
- Coautora: Suzane Dutra Carvalho
- Revisora: Carolina Jimenez Miranda
- Orientadora: Alecianne Azevedo Braga
