Área: Obstetrícia
Autores: Larissa Figueiredo Carvalho e Vanielle Caires Pereira
Revisor(a): Dra. Mayara Leisly
Orientador(a): Dra. Mayara Leisly
Liga: Liga Acadêmica de Medicina Generalista (LAMEGE)
Apresentação do caso clínico
M.C.D. (G1, P0, A0), feminino, 17
anos, negra, estudante, natural e procedente de Itabuna– Bahia, compareceu a
UBS para uma consulta de acompanhamento pré-natal com idade gestacional de 33
semanas. Refere que há 3 dias surgiu um mal-estar acompanhado com cefaleia na
região frontociptal, pulsátil, de início súbito e constante, de intensidade
de 5 em uma escala de 0-10, sem irradiação e não refere presença de fatores de
melhora e piora. Relata ter usado dipirona 500 mg de 8/8 horas por conta
própria, com o objetivo do alívio da dor, entretanto não obteve resultado. Além
disso, narra que nos últimos 2 dias iniciou com uma turvação da visão que piora
com o decorrer do dia. Ademais, refere que na última semana vem percebendo a
presença de uma urina espumosa e edema de membros inferiores. Alega também
presença constante de movimentos fetais.
Nega febre, náuseas, vômitos, dor abdominal, dispneia, oligúria e hipoestesia. Nega
também doenças crônicas pré-existentes como hipertensão arterial sistêmica
e diabetes mellitus.Diante disso, refere que essa condição vem impossibilitando de realizar
suas tarefas diárias e afetando negativamente seu humor.
Ao exame físico foram encontrados
os seguintes achados:
PA: 160×120; FC: 98 bpm; FR: 20
irpm; Temperatura axilar: 36,8ºC; Peso:79 kg; Altura:1,68m; IMC:
28,01; Saturação O2: 98%
Paciente com bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada
no tempo e no espaço, escleras anictéricas e mucosas coradas,
acianótica e
hidratada. Cadeias de linfonodos pesquisadas e tireóide não palpáveis, exibindo
edema em MMII ++/4+.
Exame do aparelho respiratório
dentro da normalidade com tórax normal, sem abaulamento, retrações ou
cicatrizes. Eupneica com expansibilidade preservada em ápices e bases, com
presença de frêmitos tóraco-vocal. Ausculta com
som claro pulmonar e murmúrios vesiculares presentes e bem distribuídos com
ausência de ruídos adventícios.
O exame cardíaco apresenta precórdio
calmo, sem frêmitos, com ictus cordis palpável equivalente a duas polpas
digitais e não visível. Bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros.
Ao que tange ao exame obstétrico
evidencia feto em situação longitudinal, apresentação cefálica e dorso à esquerda.
Altura uterina de 33 cm sendo compatível com a idade gestacional e BCF 135 bpm.
Abdome gravídico com ausência de retrações, abaulamentos e circulação colateral, exibindo
cicatriz umbilical protusa sem sinais flogísticos. Apresenta ruídos hidroaéreos
bem distribuídos com fígado e baço não palpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Giordano negativo.
No exame
neurológico se encontra vigil com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Todos
pares craneanos preservados, exceto o nervo óptico, uma vez que apresenta
diminuição da acuidade visual, mas com fundoscopia de olho sem alterações.
Trofismo, tônus e força muscular dos membros preservados. Reflexos tendíneos
profundos grau 2 bilateralmente. Sensibilidade, coordenação, marcha e
equilíbrio sem alterações.
Exames complementares
A paciente foi referenciada para uma unidade especializada, onde
realizou os seguintes exames complementares:
Ultrassonografia: sem alterações, com percentil > 10
Cardiotocografia: categoria I,
sem alterações.
FONTE: (ZUGAIB, 2016)
Dupplerfluxometria da artéria
umbilical: normal
Fonte: (MONTENEGRO, 2017)
Questões para orientar a discussão
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Como é realizado o diagnóstico dessa condição?
- Quais são as complicações diante do provável
diagnóstico? - Quais são os fatores clínicos e laboratoriais que indicam
agravamento dessa condição? - Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
- Quais
os medicamentos são utilizados na terapia anti-hipertensiva e
anticonvulsivante?
Respostas
1. Analisando o caso da paciente o diagnóstico provável é de pré-eclâmpsia.
Primeiramente, é fundamental destacar que ela possui fatores de risco e
histórico clínico como, por exemplo, o fato de ser adolescente, negra, primigesta
e sem histórico de doença crônica. Além
disso, dispõe de gestação superior a 20 semanas, acompanhada de PA maior que
140×90 mmHg, edema de membros inferiores e suspeita de proteinúria confirmada
pelo exame de urina de 24 horas. Ademais, ela apresenta queixas como cefaleia
constante associada com distúrbios visuais, de modo que esses achados são característicos de iminência
de eclâmpsia. Assim, todas essas evidências confirmam para a validação do diagnóstico supracitado, classificando a paciente
em um estado grave.
2. A pré-eclâmpsia é uma condição que se refere ao surgimento de
hipertensão arterial e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestantes
previamente normotensas. Diante disso, a
pressão arterial deve ser igual ou maior a 140×90 mmHg confirmada em duas medidas
espaçadas por, pelo menos, quatro horas e não ultrapassando mais de sete dias.
Ademais, essa hipertensão deve está associada com a presença de 300 mg ou mais
de proteína na urina de 24 horas ou através da relação
proteína/creatinina maior ou igual a 0,3, fechando assim o diagnóstico de
pré-eclâmpsia. Contudo, a presença de proteinúria não é mandatória quando
existem sinais de comprometimento sistêmicos, disfunção de órgãos, bem como
evidências de comprometimento placentário. É essencial destacar que atualmente
o edema não é usado para validar o diagnóstico de pré-eclâmpsia, visto que é
uma condição comum na gravidez, podendo inclusive ser encontrado em gestantes
sem patologias.
3. Essa condição patológica específica da gravidez se destaca, uma vez que
acarreta um risco real em relação à saúde materna e fetal. Isso ocorre em
virtude das consequências do processo de espasmo arteriolar, bem como pelo
aumento da ativação da coagulação e permeabilidade capilar, que são identificadas
na sua fisiopatologia, acarretando assim em comprometimentos multissistêmicos.
Dessa forma, ela possui uma vasta variedade de possíveis complicações, sendo
essas listadas na tabela abaixo de acordo com seus sistemas.
4. Diante da consciência do possível desenvolvimento das complicações supracitadas, é imprescindível estratificar as pacientes
com pré-eclâmpsia, no intuito de identificar precocemente os agravamentos e realizar um
manejo adequado. Desse modo, a condição é classificada como grave quando
apresenta comprometimento clínico e/ou laboratorial como, por exemplo, PA ≥ 160
x 110 mmHg, sinais de eminência de eclampsia como cefaleia, distúrbios visuais,
dor epigástrica e reflexos tendinosos profundos exaltados. Ademais, também é
considerado agravamento as evidências de hemólise, comprometimento hepático e
trombocitopenia que sugerem uma possível Síndrome de HELLP. Além disso, são
inseridos
como fatores de gravidade as complicações
respiratórias, neurológicas e repercussões fetais, bem como evidências do
comprometimento da função renal pela presença de oligúria e elevação da
creatinina. Assim, todas essas situações citadas são fatores que levam a uma
classificação de pré-eclâmpsia grave. Relacionando com o caso, podemos
analisar que a gestante se encontra com essa classificação, visto que apresenta PA de 160×120 mmHg, acompanhada de sinais de
eminência de pré-eclâmpsia como a cefaleia e visão turva.
5. Após a realização do diagnóstico de pré-eclâmpsia, a conduta terapêutica
dependerá da idade gestacional e da gravidade da doença. O único tratamento
definitivo para essa condição é o parto, entretanto é necessário avaliar os
riscos deletérios da pré-eclâmpsia diante das complicações da prematuridade.
Em relação ao caso da paciente que é uma situação clínica grave, o
manejo é iniciado com a internação, com posterior administração do sulfato de
magnésio e anti-hipertensivos, no intuito de prevenir convulsões e estabilizar
o quadro. É recomendado a avaliação da vitalidade fetal até que se consiga o
controle adequado da pressão arterial, sendo essa análise feita por meio da
cardiotocografia fetal e Dopplerfluxometria, com frequência inicialmente
diária. Bem como, é essencial a execução de uma ultrassonografia a cada 15 dias
para avaliar o crescimento fetal.
Como a paciente possui apenas 33 semanas, é recomendado também que faça
uso de corticosteroide com objetivo de acelerar a maturação pulmonar fetal, com
a administração de betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas) ou
dexametasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas). Como descrito
inicialmente, o único tratamento definitivo é o parto, dessa forma diante de
uma pré-eclâmpsia grave está indicado a interrupção da gestação independentemente da
idade gestacional quando
ocorre um controle materno ineficaz ou perante alterações da
vitalidade como, por exemplo, as situações maternas e fetais listadas no quadro
abaixo:
Contudo, frente a um quadro que se consiga um adequado controle da
hipertensão arterial e sem comprometimento da vitalidade fetal, é possível acompanhar clinicamente os casos de pré-eclâmpsia grave
adotando uma conduta conservadora até as 34 semanas de gestação. No que tange a
indicação da via de parto, essa vai ser baseada em indicações obstétricas, com
preferência de realização do parto transpélvico tanto na prematuridade quanto
no termo.
Ademais, é importante frisar que após o parto é necessário manter o
sulfato de magnésio por 24 horas. Além disso, apesar da
hipertensão e proteinúria frequentemente se resolverem com a resolução da
gestação, em algumas situações, a mulher pode permanecer com índices pressóricos
elevados, sendo necessária a medicação anti-hipertensiva depois do parto. Após
a alta, a paciente deve ser acompanhada durante uma a duas semanas para
verificar a PA e a proteinúria. Por fim, no que diz respeito às medidas gerais,
a literatura relata que não existem evidências para se recomendar o repouso absoluto e nem dieta com
restrições de sódio para essas pacientes.
6. A terapia medicamentosa com sulfato de magnésio e anti-hipertensivos é apenas indicada para os casos graves de
pré-eclâmpsia. Desse modo, no que se refere ao uso do sulfato de magnésio, a
conduta dispõe de vários esquemas de administração, sendo os mais conhecidos os
de Pritchard (intravenosos e instramuscular) e o de Zuspan (intravenoso exclusivo).
É importante ressaltar que a paciente deve se encontrar monitorizada e fazendo a quantificação do débito urinário, pois durante o uso dessa
terapêutica é necessário ficar alerta diante dos sinais de intoxicação pelo
magnésio, uma vez que podem levar a uma depressão respiratória e muscular,
ausência dos reflexos
patelares e até mesmo a uma parada cardíaca. Diante de qualquer
sinal de intoxicação, é fundamental a imediata suspensão da medicação e a administração de gluconato de cálcio 1 g IV.
Ademais, ao que tange a terapia anti-hipertensiva,
o objetivo da conduta é atingir valores da PA sistólica entre 140 e 150 mmHg e da
PA diastólica entre 90 e 100 mmHg. Os agentes farmacológicos recomendados
segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO) para o
tratamento da crise hipertensiva tem como primeira linha o nifedipno 10 mg, VO,
com repetição de 10 mg a cada 30 minutos se necessário. Em caso de falha terapêutica, é indicado administrar a hidralazina 5 mg IV, repetindo com aplicação de 5
mg a cada 20 minutos em caso de uma resposta não adequada. Outros
anti-hipertensivos também são recomendados como, por exemplo, nitroprussiato de sódio. Alguns cuidados devem ser
tomados durante esse período da
terapêutica como, verificar a PA materna de 5 em 5 minutos, bem como avaliar a frequência
cardíaca fetal por 20 minutos após a
medicação. Por fim, em casos de pré-eclâmpsia grave
estabilizados em que a opção terapêutica é uma conduta conservadora, pode-se
lançar mão de anti-hipertensivos como a metildopa para esse controle crônico.
