Área: Cirurgia Geral
Autores: Rodrigo Torres Lins
Revisor(a): Luma Rios Leorne
Orientador(a): Dra Dulcyane Ferreira de Oliveira
Liga: Liga Acadêmica de Habilidades Cirúrgicas do
Amazonas (HABILIDADES CIRÚRGICAS-AM)
Apresentação do caso clínico
Paciente
sexo masculino, 25 anos, pardo, natural e residente da cidade de Manaus-AM, estava em um bar com uns amigos próximos de sua residência, localizado no bairro Coroado. Por volta da meia-noite, chegou seu desafeto e tiveram uma
discussão levando a uma briga, o mesmo foi ferido por um objeto perfurocortante em hemitórax esquerdo, localizado no 5º
espaço intercostal na linha Axilar média. Foi realizado curativo de 3 pontos e 2 acessos periféricos
calibrosos em ambos os MMSS com 18Fr. Além
de instalado oxigenioterapia
e encaminhado ao pronto atendimento pelo SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência).
Ao exame
físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcido, orientado em
tempo e espaço, afebril (37,1 ºC), acianótico, anictérico, hidratado,
taquipneico (frequência respiratória = 32 irp), taquicárdico (frequência
cardíaca = 110 bpm), normotenso (120 x 89 mmHg). Na ausculta
pulmonar apresentou murmúrio vesicular ausente e som timpânico em hemitórax
esquerdo.
Foi
atendido no SPA do Coroado pois era o mais próximo do local de ocorrência, o
mesmo foi reavaliado pela equipe de plantão tendo sua roupa cortada para avaliação completa. Após procedimentos
padrões de rotina, notou-se que o paciente
tinha alguns hematomas no seu rosto além de
uma perfuração em seu hemitórax esquerdo, comprovada com radiografia de tórax
em AP e perfil, sem comprometimento de
artérias e veias. Foi encaminhado ao cirurgião para avaliação e colocação de
dreno no hemitórax esquerdo.
Foi
inserido dreno em selo d’água, aproveitando a mesma incisão feita pelo perfurocortante.
Então, o paciente ficou em observação. O selo d’água ficou borbulhando por um tempo e depois estabilizou.
Então, uma hora depois, durante a reavaliação do médico, o paciente pareceu com
melhorar no seu quadro, sendo levado para o
raio x e posteriormente uma nova avaliação para retirada do dreno.
Questões para orientar a discussão
1. Quais
as classificações do pneumotórax?
2. Quais as indicações para
drenagem de tórax?
3. Qual a técnica utilizada para
colocação do dreno torácico?
4. Qual a indicação para retirada
do dreno torácico?
5. Quais as complicações da
drenagem de tórax?
Respostas
1. São classificados em:
As drenagens e tórax estão indicadas em: Pneumotórax
hipertensivo ou bilateral, qualquer pneumotórax sob VM com pressão positiva,
Hemotórax, Empiema e Quilotórax.
3. Técnica cirúrgica passo a passo:
1- Posicione o paciente em decúbito dorsal com o membro
superior ipsilateral em abdução e com a mão apoiada sobre a cabeça.
2- Localize o 4º ou 5º EIC, na linha axilar posterior, média
ou anterior, na borda superior do arco costal.
3- Realize a medida do comprimento do dreno que será
inserido. A medida é realizada do meio da clavícula até o local escolhido para
a inserção.
4- Realize anestesia local com lidocaína 1 ou 2%.
5- Faça uma incisão de 1-2 cm paralela ao arco costal e
realize a dissecção dos planos, do tecido subcutâneo e da musculatura acima do
arco costal, utilizando uma pinça hemostática curva.
6- Posteriormente, utilizando uma pinça com ponta romba do
tipo “Kelly curva”, faça uma abertura com cerca de 1,5 cm na pleura e introduza
o dedo na cavidade pleural. A introdução do dedo permite o inventário da
cavidade torácica, além de confirmar se a cavidade pleural realmente foi
atingida. Não usar bisturi ou algo afiado para acessar a cavidade pleural, pois
lesões graves com exsanguinação fatal já foram descritas.
7- Faça a clampagem da extremidade do dreno com a pinça
hemostática curva e utilize-a para direcionar a inserção do dreno. Introduza o
dreno em direção cranial e posterior. Avance o dreno até o local marcado
anteriormente. Vale ressaltar que o último orifício do dreno deve estar, pelo
menos, 2 cm dentro da caixa torácica.
8- Faça um ponto em “U” circundando o dreno para fechar a
incisão e, em seguida, faça um nó em “bailarina” em torno do dreno, usando o
mesmo fio.
9- Realize radiografia de tórax para confirmação do
posicionamento do dreno.
4. A retirada do dreno torácico nos pacientes com
pneumotórax drenados deve ser feita com a garantia de ausência de fístula
aérea, baixo volume líquido de drenagem (menor ou igual a 100 ml/dia) e total
expansão pulmonar. O controle radiológico periódico permite avaliar a expansão
pulmonar adequada. Quanto à fístula, é conveniente manter a drenagem por pelo
menos 24 horas após a última evidência de escape de ar pelo dreno antes de
retirá-lo. Após a alta hospitalar, retornos periódicos são necessários para
exame clínico e radiológico. Durante o primeiro mês após o episódio não é
recomendável a realização de esforços físicos. Atividades sociais e
profissionais podem ser liberadas após quinze dias da completa resolução do
quadro.
5. As principais complicações da drenagem
torácica são:
– Dor
– Sangramento
– Pneumotórax
– Laceração pulmonar ou de órgãos abdominais
– Infecção de partes moles ou empiema
– Lesão vascular ou nervosa
– Obstrução do sistema de drenagem
– Mal posicionamento do dreno
