Introdução
Paciente
chega ao pronto atendimento com queixa de dificuldade de deambulação e dor em
membro inferior direito associada à febre. Quais os exames necessários para
esse caso? Será que há motivos para preocupação? Quais os possíveis
diagnósticos diferenciais e a melhor conduta?
Identificação do paciente e história
clínica
R.N.S,
12 anos, brasileiro, natural de Araras, estudante, negro, católico,
heterossexual, cursando ensino fundamental.
Queixa principal
Não
consegue mover a perna direta há 18 horas.
História da Doença Atual (HDA)
Paciente
relata início súbito de quadro de dor na perna direita na tarde do dia anterior
à consulta. Nega qualquer tipo de trauma e informa que a dor se iniciou durante
descanso após o almoço. A mãe do paciente, que acompanhava a consulta, relata
que medicou seu filho com analgésico (Dipirona) e anti-inflamatório
(ibuprofeno), mas não obteve melhora nos sintomas. Paciente relata que a dor
havia se iniciado na porção superior anterior do joelho e, após o jantar,
passou a irradiar para todo membro e o glúteo. Mãe relata que, no meio da noite,
seu filho acordou com dores, calafrios e febre (não aferida). Novamente foi
dado dipirona para aliviar os sintomas. A mãe também relatou que, no início da
manhã do dia seguinte, ao acordar, o paciente já começou a apresentar
alterações na deambulação e dores intensas.
Antecedentes pessoais, familiares e
sociais
Paciente nasceu de parto normal, sem intercorrências, com
36 semanas, pesando 3.600 g. Mãe relata que o filho sempre foi saudável e que
nunca apresentou nenhuma queixa digna de nota ou internações anteriores.A carteira
de vacinação se encontra em dia.Atualmente, o paciente não apresenta nenhuma
queixa além da relatada e a mãe diz que o filho é saudável e pratica vários
esportes. Mãe também relata que mora com o filho e o marido em casa de
alvenaria, com água e esgoto tratado. Conta que em seu condomínio tem uma
grande área de lazer, onde seu filho desempenha as mais variadas atividades com
os amigos. Diz que, por conta de serem saudáveis, dificilmente vão em consultas
no PSF da área.No entanto, relatou que, há 2 semanas, foramao pronto
atendimento, devido à febre e queixas de dor auricular do filho, cujo
diagnóstico foi otite média.
Exame físico
Durante
exame local do membro inferior, foi possível observar que a perna direita se
encontrava edemaciada (++/4+) abaixo do joelho. A área ao redor estava eritematosa
e dolorosa à palpação, com soluções de continuidade visíveis. Havia uma limitação
na amplitude do movimento em função da dor.
Paciente
não apresentounada digno de nota nos demais aparelhos.
Exames complementares
Foi solicitado uma radiografia, para descartar possíveis
traumas ósseos no joelho e na perna. Apresentou-sesem alterações.
Também foram solicitados exames laboratoriais. No hemograma,
verificou-se desvio à esquerda e PCR elevado, inferindoum processo inflamatório
em curso. O exame de cultura veio positivo para S. aureus.
Pontos de discussão
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Como explicar a condição relatada pelo
paciente com base nos exames? - Por que o quadro observado ocorre?
- Existe algum exame necessário para
diagnóstico? Qual? - Por que alguma investigação particular do
caso é importante? - Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
- Qual o melhor exame complementar para
confirmar o diagnóstico? - Diferenciação do diagnóstico principal com os
possíveis diagnósticos diferenciais.
Devido
aos sinais e sintomas que o paciente apresentou, deve-se dirigir o raciocínio
clínico para a hipótese diagnóstica mais provável, a osteomielite, mas é fundamentalpensar
nos diagnósticos diferenciais que podem existir com essa queixa.Tais
diagnósticos, muitas vezes, só poderão ser diferenciados com um exame físico
bem realizado e com exames complementares, por isso, é essencial que o
profissional conheçaa fisiopatologia das doenças em questão. Assim, poderásolicitar
os exames necessários e poderá interpretá-los corretamente, além de interpretar
a própria doença, suas fases e seus achados. O amplo conhecimento sobre o
assunto acarreta o fechamento do diagnóstico correto e a identificação de seu
agente causador, alémde uma otimização do tratamento ede redução do tempo de
internação e valores gastos com o paciente.
Diagnóstico principal
O
diagnóstico principal é osteomielite, devido ao quadro sintomatológico
apresentado pelo paciente. Além dos sintomas relatados, como dor intensa e
febre, ambos não cessando com a ingestão de medicamentos, há também o exame
físico, que indicou dor localizada, edema e eritema. Todos esses fatores
corroboram o diagnóstico principal, sendo, ainda, reforçado pelo relato feito
pela mãe do paciente de infecção recente.
A
queixa principal feita pelo paciente, acompanhada pela queixa de dor, nos da
uma possibilidade grande de diagnósticos, como uma dor decorrente de trauma,
uma possível dor óssea associada ao crescimento ou uma dor muscular, devido à
fadiga por grande esforço. Porém, no momento em que o paciente relata a febre,
o raciocínio é encaminhado para um processo infeccioso em curso, associado ou
não com a queixa principal. Além disso, a partir do momento em que a mãe do
paciente relata o uso de medicamentos para controle da dor e da febre, mas sem
sucesso, tais características possibilitam ao profissional pensar no
diagnóstico principal, osteomielite, uma vez que essa patologia faz com que se
tenha permanência da dor e da febre mesmo com o uso de medicamentos. Ademais, o
exame físico enriquece a suspeita diagnóstica pela presença dos sinais
flogísticos, sendo que a dor se encontra bem localizada e limita o movimento.
Por último, quando a mãe informa que o filho apresentou uma infecção
recentemente, há razões suficientes para concluir a hipótese diagnóstica de
osteomielite e dar início ao tratamento, até que os demais exames
complementares solicitados fiquem prontos e comprovem o diagnóstico.
Discussão do caso deOsteomielite Hematogênica
A osteomielite hematogênica é uma patologia comum no
consultório médico.1 em cada 5.000 crianças irá apresentar ao menos um episódio
de osteomielite na vida, sendo mais comum entre os meninos (2,5:1). Oagente
etiológico mais frequentemente encontrado em exames de cultura é o Staphylococcus aureus, mas o
estreptococos do grupo A, a salmonella e a pseudomonas também podem ser a causa
da doença. A osteomielite se desenvolve, principalmente, na metáfise do osso,
devido aos capilares retos e estreitos, que fazem com que haja uma diminuição
do fluxo sanguíneo e favoreça a proliferação de bactérias nessas áreas. Esse
processo pode resultar na formação de abscessos nessas estruturas, devido ao
acúmulo de exsudato e produtos bacterianos, podendo levar à necrose ósseae a
fístulas.
Portanto, quando pacientes jovens chegam ao pronto
atendimento com queixa de dor bem localizada e em um único membro inferior;
apresentam quadros de febre associado, além de antecedente de infecção em
alguma estrutura do corpo colhida durante os antecedentes pessoais, deve-se
pensar na possibilidade de osteomielite e seus diagnósticos diferenciais.
Assim,em pacientes com essas queixas, deve-se realizar uma boa anamnese e um bom
exame físico, para descartar outras possíveis patologias com piores
prognósticos, além de utilizaras informações colhidas, juntamente com os exames
complementares, para a elaboração de um tratamento eficaz.
Apesar da radiografia convencional não ser capaz de detectar
alterações no osso na fase inicial da osteomielite, esse exame é importante
para descartar possíveis fraturas decorrentes de traumas e outros diagnósticos
diferenciais. As alterações radiológicas da osteomielite só se apresentam após,
aproximadamente, 10 dias do início dos sintomas e, quando presentes, indicam um
prognóstico ruim, com maiores chances de evolução para a cronicidade.
A ressonância magnética não é um exame de rotina e deve
ser solicitada em casos de dúvida em diagnósticos diferenciais. Ela possibilita
a diferenciação entre infecção de partes moles e do osso,além de ajudar a
determinar a extensão da infecção.Este exame também é sensível para microabscessos
ósseos, o que auxilia no diagnóstico.
No caso em questão,os exames laboratoriais, como
hemograma, PCR e hemocultura podem ajudar na consistência do diagnóstico, uma
vez que o desvio à esquerda, a proteína C reativa aumentada e a identificação
do agente etiológico são sinais característicos dessa patologia. Esses exames
laboratoriais também são importantes para a verificação da evolução do quadro
clínico do paciente diante do tratamento realizado.
Nos casos em que o profissional suspeite de osteomielite,
mas todos os exames solicitados venham negativos para o diagnóstico, deve-se
solicitar uma biópsia da estrutura afetada, uma vez que o sarcoma de Edwin tem
uma enorme capacidade de mimetizar todos os sinais e sintomas da osteomielite.
Pacientes com quadros de osteomielites devem ser
internados imediatamente para início do tratamento. A partir do momento em que
haja suspeita consistente ou certeza diagnóstica de osteomielite, o paciente
deve ser levado ao centro cirúrgico para realizar punção óssea, a fim de que se
confirme o diagnóstico e se realize drenagem imediata do foco infeccioso, se
necessário. Deve-se realizar, também, a imobilização do membro afetado, além da
administração de antibióticos imediatamente.
O que é a doença?
A osteomielite é um processo inflamatório e destrutivo em
um osso causado por bactéria, micobactéria ou fungo. Ocorre comprometimento do
canal medular, componente esponjoso e da região cortical. O foco inicial do
processo inflamatório da osteomielite localiza-se na metáfise dos ossos, em
virtude de sua maior vascularização. O foco primário da infecção pode estar nas
tonsilas palatinas, tecidos periodontais, pulmões, pele, ouvido, ferimento
contaminado, feridas cirúrgicas ou fraturas expostas. Tem por agente infeccioso
mais comum o Staphylococcus aureus,
que é capaz de expressar adesinas que aderem a osso e cartilagem e são
internalizados para o interior da célula. Uma vez aderido ao osso, o patógeno
passa a expressar resistência fenotípica ao tratamento antimicrobiano. Outro
problema dessa patologia é a disseminação para os vasos sanguíneos, o que acaba
por prejudicar o fluxo sanguíneo e causas necrose isquêmica do osso.
Existem outras hipóteses diagnósticas? Diagnósticos diferenciais?
Sarcoma de Ewing
O sarcoma de Ewing é um tumor ósseo maligno. Esse tipo de
tumor surge na diáfise de ossos tubulares longos, especialmente fêmur e nos
ossos formadores da pelve. O sarcoma de Ewing tem uma enorme capacidade de
mimetizar os sintomas da osteomielite. Pacientes com queixa de dor óssea
localizada, febre associada à leucocitose e elevação da VHS devem receber
atenção especial para esse diagnóstico diferencial.
Atrite séptica
A artrite séptica é a presença de bactéria no espaço
articular. Essa patologia pode ser uma evolução da osteomielite, mas também
ocorre de forma única. Seus sintomas são muito semelhantes aos da osteomielite.
A diferenciação entre as duas patologias se faz durante o exame físico, no qual,
muitas vezes, há um acometimento maior do quadril na artrite séptica e o membro
inferior do paciente pode se apresentar em adução e rotação externa.
Leucemia
A leucemia é uma neoplasia maligna marcada pela
substituição da arquitetura da medula óssea e dos linfonodos por linfoblastos
anormais. Esse diagnóstico diferencial pode ser confirmado por uma radiografia,
que apontaria alterações ósseas.
Celulite
A celulite é a inflamação aguda da derme e do
tecido subcutâneo, sem a formação de abcesso. Essa patologia tem por agentes
etiológicos os mesmos da osteomielite, além de sua tríade diagnóstica se basear
no eritema, edema e dor local, sintomas, esses, apresentados também na osteomielite.
Tratamentos
indicados:
A
melhor forma de tratamento para a osteomielite hematogênicaocorre por meio da
identificação do agente infeccioso, e posteriordeterminaçãodo esquema
antimicrobiano mais apropriado. Todavia, enquanto o resultado da cultura não
estiver disponível e a certeza diagnóstica for grande, é recomendado que se
inicie o tratamento empírico com um antibiótico de amplo espectro. O tratamento
empírico de 1ª escolha é a associação de oxacilina e gentamicina ou ceftriaxona
por um período de 4 a 6 semanas.A via parenteral é a de preferência durante
todo o período de tratamento. Além disso, durante todo o tratamento, é
fundamental que o paciente seja monitorizado laboratorialmente e que tenha a
estrutura afetada imobilizada. A verificação da evolução do paciente pode ser
feita através da coleta de provas de atividade inflamatória.
Diagnóstico diferencial principal
O principal diagnóstico diferencial dessa
patologia é o sarcoma de Edwin, que tem uma grande capacidade de mimetizar os
achados da osteomielite.
Objetivos de
Aprendizados/Competências
- Identificar,
através dos sinais e sintomas, a osteomielite; - Saber
conduzir o caso, considerando todos os exames necessários para o diagnóstico
exato; - Conhecer
a fisiopatologia da osteomielite e suas apresentações radiológicas; - Conhecer
o sarcoma de Edwin e sua capacidade de mimetizar a osteomielite.
Pontos Importantes
Os pontos importantes para esse caso
são: o conhecimento da fisiopatologia da osteomielite, o conhecimento dos diagnósticos
diferenciais prováveis e a capacidade de conduzir o caso de forma correta.
Outro ponto importante é ter conhecimento dos exames necessários a serem
realizados e do tratamento indicado.
Conclusão do caso da osteomielite
Com base no exposto no caso clínico, é possível chegar ao
diagnóstico de osteomielite. O paciente em questão é um jovem de 12 anos do
sexo masculino, características que se encaixam perfeitamente na epidemiologia
da doença. Além disso, ele chega no pronto atendimento com queixa de alteração
na deambulação, dor e febre, que não cessam com o uso de medicamentos. Ao exame
físico do membro inferior nota-seedema, eritema e dor à palpação, além da limitação
na amplitude do movimento, o que reforça a principal hipótese diagnóstica,
osteomielite.
Com as alterações observadas nos exames complementares e a radiografia normal, é possível chegar à conclusão do diagnóstico de osteomielite. Assim, pode-seinternar o paciente para tratamento com antibióticos e verificar a necessidade de uma drenagem. No dia a dia, enquanto os exames complementares não ficam prontos, caso existam achados suficientes na anamnese e no exame físico, é importante iniciar a antibioticoterapia empírica padrão.
