Área: Cirurgia Geral
Autores: Luma Rios Leorne
Revisor(a): Rodrigo Torres
Lins
Orientador(a): Dra Dulcyane
Ferreira de Oliveira
Liga: Liga Acadêmica de
Habilidades Cirúrgicas do Amazonas (HABILIDADES CIRÚRGICAS-AM)
Apresentação do
caso clínico
Paciente do sexo feminino, 27 anos,
parda, estudante de odontologia, procedente e residente da cidade de Manaus,
procura pronto-socorro com história
de realização de procedimento cirúrgico bariátrico bypass tipo Y de Roux, tendo
apresentado um quadro sintomatológico de dor abdominal, vômito, palidez cutânea
e sudorese. Ao dar entrada no Serviço de Pronto Atendimento São Raimundo,
identificou-se na paciente distensão abdominal, rebaixamento do nível de
consciência, além de abdome globoso, distendido e doloroso à palpação, sendo
prontamente transferido para o Hospital e Pronto Socorro Dr. João Lúcio Pereira
Machado. Paciente foi avaliada pelo Cirurgião Geral, sendo encontrado abdome
hiperestendido, taquidispneia (frequência respiratória = 26 irp) e cianose de extremidades. Paciente foi
submetido a laparotomia exploradora de urgência por motivo de abdome agudo.
Foi realizada a
cirurgia de urgência em questão, na qual encontrou-se uma cavidade com líquido
de odor fétido e alças intestinais hiperestendidas em cólon ascendente e
transverso, havendo a necessidade de realizar colectomia dos dois segmentos
aqui citados e, por fim, optou-se por fazer ileostomia em fossa ilíaca direita
para passagem do bolo fecal. O material retirado foi enviado para exame
histopatológico. Após o fim da cirurgia a paciente ficou internada em Unidade
de Terapia Intensiva, recebendo cuidados em prol de um bom pós-operatório.
Após avaliação médica
percebeu-se que a paciente evoluiu negativamente, apresentando hemoperitônio e
síndrome compartimental, sendo necessária uma nova cirurgia do tipo
laparotomia. De fato, encontrou-se uma cavidade com uma coleção sero-hemática,
distensão de alças intestinais, rotação da alça ileostomizada e diminuição da
perfusão intestinal. Assim, foi realizada a aspiração da cavidade e
reposicionamento da alça rotacionada, sendo necessária a fixação interna da
mesma na parede peritoneal no intuito de evitar novas herniações internas. Ao
findar a cirurgia, paciente manteve-se internada em leito de UTI.
Questões para orientar a
discussão
1. Quais as complicações mais comuns em
pós-operatório de cirurgia bariátrica?
2. Quais seriam os outros diagnósticos diferenciais possíveis após a
anamnese inicial da paciente?
3. Qual os tratamentos possíveis?
4. Qual outros exames poderiam ser realizados para ajudar na
comprovação ou não do diagnóstico?
5. Qual exame deve ser realizado para descartar o diagnóstico de
colelitíase?
Respostas
1. Dentre as complicações existentes, as mais comuns são:
- Obstrução
Intestinal; - Fístulas;
- Colelitíase
Sintomática; - Astenia;
- Deficiência
de Vitamina B12 e D; - Anemia.
2.
De acordo com o quadro clínico inicial da paciente, os diagnósticos
diferenciais seriam aqueles relacionados à abdome agudo obstrutivo, sendo eles:
- Bridas;
- Aderências;
- Hérnias internas ou de parede
abdominal; - Neoplasia;
- Fecaloma.
3. O tratamento inicial deve ser
realizado por meio do controle da dor, reposição de líquidos e eletrólitos,
jejum, descompressão do trânsito intestinal por meio de instalação de sonda
nasogástrica. Os pacientes devem ser reavaliados em pelo menos 48 horas, não
havendo a resolução espontânea do caso, avalia-se a necessidade de cirurgia do
tipo laparotomia exploratória.
4. Outros exames que poderiam ser
realizados são:
- Hemograma: descartar abdome agudo
infeccioso; - Perfil Hepático (AST, ALT, GGT e
Bilirrubinas): descartar abdome agudo inflamatório de origem biliar; - Perfil Urinário (Eletrólitos, Ureia
e Creatinina): descartar abdome agudo perfurativo, avaliando as possíveis
perdas de fluidos para o terceiro espaço; - Beta HCG: descartar abdome agudo
hemorrágico, avaliando uma possível gravidez tubária rota.
5.
O exame que deverá ser realizado é a Ultrassonografia de Abdome.
