Área:
Neurologia
Autores: Amandha Espavier Trés e
Valder Cavalcante Maia Mendonça Filho
Revisora:
Patrícia Myrla Madeiro Moreira
Orientador:
Geison Vasconcelos Lira
Liga: Núcleo de Desenvolvimento
Médico de Sobral – NUDEMES
Introdução
O nervo trigêmeo é o quinto par de nervos cranianos (NC V) e
é responsável pela sensibilidade geral da cabeça e da face. A neuralgia do
trigêmeo manifesta-se devido à disfunção do respectivo nervo, causando uma dor
facial com características de queimação ou choques, em intervalos de tempo
irregulares. A causa mais comum é decorrente de compressão vascular, ou seja,
um vaso sanguíneo que pressiona a raiz do nervo. Além disso, pode ser causado
por esclerose múltipla, tumor cerebral, danos físicos ao nervo (trauma,
procedimentos odontológicos e cirúrgicos, infecções) e histórico familiar.
A neuralgia do trigêmeo é
uma afecção comum dentre as doenças neurológicas. Há uma predominância em
indivíduos de meia idade e idosos, ocorrendo principalmente em mulheres (60%
dos casos). Pelo fato de ser uma patologia neurológica na qual o diagnóstico é,
muitas vezes, puramente clínico, acaba sendo subdiagnosticada. Assim, cabe ao
médico atenção para realizar uma boa anamnese e descartar quadros com sintomas
semelhantes, necessitando, muitas vezes, de exames complementares.
Identificação do paciente
F.I.M.C,
53 anos, mulher, parda. Brasileira, natural de Sobral, Ceará. Católica.
Heterossexual, casada há 26 anos, mãe de três filhos saudáveis. Graduada em
Engenharia Metalúrgica e ocupa a função de Gerente de Projetos de uma empresa
nacional do setor de metalurgia, com renda familiar de 14 salários mínimos.
Queixa principal
Paciente queixa de dor dentária forte do lado direito que se distribui pela
região maxilar e mandibular, relatando que “dói muito o último dente, como se
estivesse tomando choques”. Diz aparecer de maneira abrupta quando fala ou come
e dura alguns segundos. Relata o início dessas dores há quinze dias. Apresenta-se
como uma dor paroxística, chocante que ao passar não sente mais até o novo
aparecimento da dor.
História da doença Atual (HDA)
A
paciente relata que há dois anos passou por alguns episódios com as mesmas
características que desapareceram sem intervenção. Entretanto, há um ano as
dores reapareceram com duração um pouco maior e intervalos menores e, então, procurou
o atendimento de um cirurgião dentista. Realizou-se alguns procedimentos
endodônticos nos dentes 46 e 47, porém sem a melhora das dores foi receitado Carbamazepina
200mg, eliminando os sintomas até 15 dias quando apareceram os novos episódios.
A dor se caracteriza como muito forte, em pontadas, do lado direito do rosto,
que surge ao falar na região do dente 47 e irradia pela maxila e mandíbula.
Além disso, a paciente afirma que está diminuindo os intervalos com que aparece
e que está prejudicando sua vida social e sua saúde por não conseguir se
alimentar direito, nem mesmo se comunicar de forma eficiente, sendo que há uma
semana foi necessário se afastar do trabalho.
História de vida
Brasileira,
nasceu em Sobral, no interior do Ceará, no dia 20 de novembro de 1966. Tinha
dois irmãos mais velhos e uma irmã mais nova. O seu pai tinha histórico de
alcoolismo e a mãe tinha hipertensão, mas ambos morreram em um acidente de
trânsito há cerca de quatro anos. Dos seus irmãos, nenhum apresenta qualquer
tipo de doença crônica, incluindo mental.
Não soube informar até que idade foi amamentada, mas sempre manteve a caderneta
de vacinação atualizada. Aos nove anos, sofreu uma fratura no antebraço, por
conta de uma queda enquanto andava de patins; não teve outros acometimentos
mais graves à saúde. Frequentou a escola regularmente.
Aos 18 anos entrou na faculdade de metalurgia, que concluiu aos 23. Sempre
trabalhou no setor, tendo passados por diversos cargos, até o atual, de gerente
de projetos. Sente-se realizada pela relevância do seu trabalho e pelo bom
salário, ainda que, em algumas épocas do ano, sinta-se pressionada pelo grande
volume de trabalho. Casou-se com 24 anos e teve filhos aos 26, 28 e 34 anos.
Ela mora com o marido e o filho mais jovem, apenas, e considera sua estrutura
familiar muito tranquila, ainda que tenha eventuais discussões com o marido e
filho. Há três meses desenvolveu um quadro de Herpes Zoster na região abdominal
que já se encontra curado. Se considera uma pessoa introvertida e tranquila, e
tem como principal hobby o ciclismo, o que a torna fisicamente ativa.
Exame físico
A
paciente se encontra lúcida e orientada no tempo e espaço, sem déficits
cognitivos ou dificuldades de coordenação. Face simétrica, e não há lesões ou
cicatrizes na cabeça pescoço, nem movimentos involuntários. Estão preservadas a
mímica facial, a sensibilidade da face nos três ramos do V par de nervo
craniano e a gustação posterior e anterior da língua. Úvula e palato estão
centrados e não há presença de disfonia. Reflexo córneo – palpebral presente,
pupilas isocóricas e fotorreagentes. Além disso, os movimentos oculares se
apresentam normais e o pavilhão auricular e o conduto auditivos sem alterações.
Lábios, língua, mucosa jugal e gengiva se encontram sem lesões ou alterações.
Ausência de linfadenomegalias.
Ressonância
magnética com sinal de compressão neurovascular, à direita, na raiz do nervo
trigêmeo ocasionada por uma alça da artéria cerebelar superior.
Pontos de discussão
- Quais os
possíveis diagnósticos? - Como chegar
ao diagnóstico com base na condição relatada pelo paciente? - Qual exame
necessário para o diagnóstico? Por que? - Qual o
diagnóstico? - Por que os
sintomas relatados ocorrem nesses quadros? - Qual a
conduta terapêutica? - Qual o
prognóstico?
Diagnóstico principal
A
neuralgia do trigêmeo, relatada pela primeira vez por John Locke em 1677,
caracteriza-se por uma dor severa que acomete a região de distribuição de um ou
mais ramos do nervo trigêmeo (V par craniano), sendo o problema mais comum
entre as doenças neurológicas. Sua predominância está entre os indivíduos entre
a 6ª e a 7ª década de vida e atinge principalmente mulheres, com incidência de 4,5
pessoas a cada 100.000. A causa da neuralgia do trigêmeo não é estabelecida,
podendo está relacionada com tumores, anormalidades do crânio, esclerose
múltipla e malformações arteriovenosas, sendo que na maioria dos casos acontece
por uma compressão neurovascular da raiz sensitiva do nervo na zona de entrada.
O desenvolvimento do problema ocorre devido ao contato constante entre a
artéria, geralmente a cerebelar superior, com o nervo provocar uma
desmielinização na região de encontro e gerar uma hiperexcitabilidade das
fibras nociceptivas. A dor tem um local de disparo que recebe o nome de
zona-gatilho, podendo ser em qualquer lugar da distribuição do nervo, e é do
tipo paroxística, como choques elétricos e lancinante, acontecendo unilateralmente
e atingindo principalmente a distribuição dos ramos V2 e V3 do nervo trigêmeo.
Essa doença muitas vezes pode ser confundida com odontalgias, visto que a dor pode
atingir a região dentária, com cefaleia em salvas ou neuralgia glossofaríngea
por apresentar dores intensas que se distribuem na região do V par craniano.
Além disso, pode-se haver suspeita de tumores e de esclerose múltipla, sendo
que é uma das causas da neuralgia e depende da análise clínica do profissional
e de exames complementares. Caso o paciente tenha histórico de infecção pelo
vírus Varicela Zoster é necessário que haja suspeita de neuralgia
pós–herpética, também devido ao seu território de distribuição e por ser gerada
ao toque.
Discussão do caso de Neuralgia do Trigêmeo
De
acordo com o relatado pela paciente e os exames físicos realizados, surgiram
algumas hipóteses diagnósticas. Sendo elas a odontalgia, a neuralgia
pós-herpética, a neuralgia glossofaríngea, a neuralgia do trigêmeo, a cefaleia
em salvas e também a possibilidade de esclerose múltipla ou tumores.
Com o
exame físico detalhado foi possível eliminar algumas hipóteses. Isso se deve ao
fato de apesar da dor ser caracterizada como dentária a paciente relatou já ter
consultado um cirurgião dentista e feito tratamento indicado por ele,
entretanto não havendo melhora dos sintomas. Outro fato está no histórico de
infecção pelo vírus varicela-zoster, sendo a neuralgia pós-herpética uma
possibilidade, porém eliminada, por ser uma dor mais comum na região do ramo V1
do trigêmeo, que corresponde a área orbicular, além da dor ser do tipo
queimação e ser sensível ao toque nessa região, sendo que a paciente relata dor
ao falar ou se alimentar e do tipo em pontadas como choques. Apesar da cefaleia
em salvas se apresentar por eventos de dores intensas, ser unilateral e ter uma
periodicidade anual, ela é mais comum na região dos olhos e é acompanhada de
congestão nasal, lacrimação, miose e ptose, ipsilaterais a dor, todavia são
situações que não foram relatadas pela paciente nem constadas no exame físico.
Além disso surge-se a dúvida em relação a esclerose múltipla, situação comum em
pacientes mais jovens com os sintomas relatados pela paciente, entretanto, além
da idade, não se observa déficits neurológios e geralmente nessa doença a dor
acontece de forma bilateral, sendo que a paciente relata apenas de um lado da
face.
Faz-se
necessário a realização de um exame complementar para encontrar o diagnóstico,
visto que apesar das eliminações feitas a partir do exame físico e das características
de cada condição, tem-se ainda a possibilidade de um tumor que poderia envolver
a região nervo trigêmeo e o desenvolvimento dos sintomas descritos pela
paciente. Ademais, tem-se a neuralgia glossofaríngea que, apesar de ser uma
possibilidade pequena devido ao território de distribuição da dor na maioria
dos casos ser diferente do relatado pela paciente e envolver o território de
distribuição do nervo glossofaríngeo e ramos auricular e faríngeo do nervo
vago, sendo sentida na região do ouvido, na base da língua e fossa tonsilar,
pode, também, ser sentida no ângulo da mandíbula e ser confundida com dor de
dente. Além disso ela também se caracteriza por ataques paroxísticos, dor de
duração breve e em choques que acontecem ao falar ou se alimentar, que foram
relatadas pela paciente. Por fim, há uma grande possibilidade de ser neuralgia
do trigêmeo, por ser uma doença neurológica comum na faixa etária da paciente e
com maior incidência em mulheres e condizer com todos os sintomas descritos e
as normalidades encontradas no exame físico realizado.
Como
exame complementar foi realizado uma ressonância magnética, tendo como
resultado a não presença de tumores. Além disso, o exame demonstrou uma
compressão neurovascular, à direita, na raiz do nervo trigêmeo ocasionada por
uma alça da artéria cerebelar superior.
O
achado no exame complementar permite o fechamento do diagnóstico como neuralgia
do trigêmeo, visto que essa é uma condição geralmente desenvolvida pelo contato
crônico do nervo com a artéria cerebelar superior. Os sintomas relatados
acontecem devido à desmielinização da raiz do nervo trigêmeo gerando uma
hiperexcitabilidade das fibras nociceptivas e provocando, assim, as fortes
dores do tipo em choque, que duram segundos e acontecem a partir das zonas de
gatilho que no caso da paciente era falar ou se alimentar.
Como a
conduta farmacológica já havia se constatado ineficaz e mediante a comprovação
da compressão vascular do nervo, o mais indicado seria a cirurgia de
descompressão vascular, que possui bom prognóstico e preserva a sensibilidade
facial.
Diagnósticos diferenciais
Suspeita 1: Odontalgias
Se caracteriza por dor dentária atribuída a
diversas causas, como cáries ou processos inflamatórios. A dor é caracterizada
como latejante, em pontadas ou em choque, que aparecem com toques ou
espontaneamente e geralmente com duração longa.
Suspeita 2: Cefaleia em Salvas
Sua fisiopatologia não é completamente
esclarecida. Se caracteriza por eventos de dores intensas que acontecem com
periodicidade circanual, unilateral e no território de distribuição do V par de
nervo craniano, comum na região dos olhos. A dor é acompanhada de sinais
autonômicos ipsilaterais a dor, como congestão nasal e/ou rinorreia, lacrimação
e/ou hiperemia conjuntival, edema palpebral, miose e ptose.
Suspeita 3: Neuralgia pós-herpética
Acomete pacientes anteriormente infectados
pelo vírus Varicela-Zoster. Se caracteriza por dor localizada, latejante, em
queimação contínua e persistente por mais de três meses após a melhora das
lesões. Essa dor é estimulada por um leve toque na área, causada até mesmo pelo
contato com roupas, sendo mais comum no território de distribuição do ramo V1
do V par de nervo craniano.
Suspeita 4: Esclerose Múltipla
Sua fisiopatologia ainda não é completamente
esclarecida. Se caracteriza por uma doença do sistema nervoso central,
autoimune, desmielinizante e crônica. Asmanifestações clínicas são diversas e podem gerar dor na região
correspondente com o V par de nervo craniano quando a placa desmielinizante
está na raiz do nervo, sendo que geralmente ela acontece bilateralmente e pode
acometer adultos jovens.
Suspeita 5: Neuralgia Glossofaríngea
Geralmente ocorrer por compressão
neurovascular do nervo glossofaríngeo. Se caracteriza por ataques paroxísticos
de dor unilateral de duração breve (segundos), aguda e severa, com
característica de choque ou facada, no território de distribuição do nervo
glossofaríngeo e dos ramos auricular e faríngeo do nervo vago. Essa dor pode
ser sentida por semanas ou meses, e pode ser provocada ao deglutir, tossir ou
falar. Além disso, pode ser sentida na região do ouvido, abaixo do ângulo da
mandíbula, na base da língua ou na fossa tonsilar e irradiar para olhos, nariz
e queixo.
Tratamentos indicados
O tratamento varia do clínico ao cirúrgico,
sendo o clínico sempre o de primeira escolha, optando pela neurocirurgia apenas
quando o tratamento farmacológico é ineficaz.
Os principais fármacos usados são:
- Carbamazepina:
é a droga de primeira escolha e possui a
maior eficácia no tratamento, com dosagem de 200 à 400 mg por dia, podendo
aumentar a dose caso necessário. - Pimozida:
pode substituir a carbamazepina em caso de
ausência de resposta ao tratamento. Dose diária de 4 à 12 mg. - Outras
drogas: Baclofeno, Topiramato e
Clonazepam podem ser associados à Carbamazepina em casos refratários.
Quando o tratamento farmacológico não é
eficaz, se aconselha o tratamento cirúrgico, que irá despender das condições do
paciente que irão determinar a melhor estratégia cirúrgica adotada pelo
neurocirurgião.
Os principais procedimentos cirúrgicos são:
- Descompressão
Vascular: O procedimento de
descompressão garante um alívio por um tempo mais longo. A descompressão é
indicada, principalmente, para indivíduos jovens que desejam preservar a
sensibilidade facial, quando não houver suspeita ou presença de lesão do
trigêmeo ou quando combinada a outra neuralgia facial, garantindo a preservação
do nervo. Essa técnica remove irregularidades ósseas da base craniana que estão
perto do nervo trigêmeo ou removem vasos sanguíneos anômalos que estrangulam o
nervo, desencadeando a dor. Este procedimento envolve craniotomia, na qual a
fossa posterior é aberta e explorada. O córtex é cuidadosamente levantado,
expondo as zonas de entrada da raiz do trigêmeo. É realizada, então, uma
intervenção sobre o vaso ou, eventualmente, sobre a lesão que esteja produzindo
a compressão. Essa intervenção cirúrgica não é indicada para pacientes acima de
65 anos de idade. - Rizotomia
por radiofrequência: destrói de
forma seletiva as fibras nervosas sensoriais por esmagamento ou aplicação de
calor. As fibras nervosas causadoras da dor são localizadas, selecionadas e
destruídas por uma radiofrequência, o que proporciona alívio da dor em até 97%
dos casos iniciais e 58% em 5 anos. Em certos casos podemos depositar
substâncias tóxicas, tais como o glicerol (Rizotomia glicerol) para destruição
da fibra. Ambas as técnicas causam lesões irreversíveis à fibra selecionada do
nervo trigêmeo. - Balão
de compressão: é uma
técnica que oferece conforto para um longo tempo. O procedimento é rápido, sob
anestesia local, e não requer corte. O procedimento consiste na inserção de um
cateter em um pequeno buraco dentro da bochecha do paciente. Um pequeno balão é
insuflado na extremidade do cateter comprimindo o gânglio do trigêmeo
eliminando a dor em 98 % dos casos.
Objetivo de Aprendizado
O objetivo do Caso Clínico de Neuralgia do
Trigêmeo é conhecer essa doença,
a sua fisiopatologia e a sua apresentação clínica. É esperado que os estudantes
de Medicina e, principalmente, os Médicos que tiverem acesso a esse conteúdo
sejam capazes de reconhecer um paciente típico e, em tempo hábil, realizar os
exames mais importantes e fazer o encaminhamento para um especialista, no caso,
da neurologia.
Pontos Importantes
- Investigar o
diagnóstico a partir do caso clínico e os exames realizados. - Compreender
as principais causas da neuralgia do trigêmeo e seus sintomas. - Conhecer os
diagnósticos diferenciais envolvidos e suas disparidades com a neuralgia do
trigêmeo. - Entender os
tratamentos indicados e a melhor conduta terapêutica.
Conclusão
do caso de Neuralgia do Trigêmeo
De
acordo com o histórico da paciente e os exames realizados e a comprovação da
compressão por meio de um vaso do nervo trigêmeo, constatou-se que a paciente
passa por um quadro de Neuralgia do Trigêmeo. Como a paciente já havia
administrado Carbamazepina, havendo, contudo, o retorno da dor, conclui-se que
a melhor conduta para a resolução da problemática será o tratamento cirúrgico,
ou seja, a descompressão vascular, que tem bom prognóstico e irá preservar a
sensibilidade facial.
