Introdução
As meningites bacterianas constituem um sério problema de saúde pública
em todo o mundo, sendo representadas por uma grave inflamação no espaço
subaracnóideo e das membranas leptomeninges (aracnoide e pia-máter), que envolvem
o Sistema Nervoso Central. A etiologia modifica-se de acordo com a faixa etária
dos pacientes, entretanto destacam-se as bactérias Neisseria meningitidis (meningococo), a Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e a Haemophilus influenzae, sendo observado um predomínio das
meningites causadas por meningococos, no Brasil.
É importante salientar que, o advento dos antibióticos trouxe inúmeras
melhorias para a definição da sobrevida do paciente, porém, nos últimos anos, o
crescente desenvolvimento de resistência bacteriana tem dificultado o
tratamento dessa doença. Dessa forma, a melhor maneira de prevenção e controle
de tal enfermidade é a vacinação, sendo disponibilizada pelo SUS. A vacina
meningocócica C (conjugada), a qual é rotina de vacinação para as crianças
menores de cinco anos, agora é implementada também para adolescentes de 11 e 12
anos de idade. Além disso, recentemente, o Ministério da Saúde incluiu no
calendário vacinal a vacina ACWY (conjugada), que protege contra quatro
sorotipos de meningite bacteriana: A, C, W e Y. Assim, é extremamente
necessário que os médicos, principalmente pediatras, conscientizem e informem
os pais sobre a importância de vacinarem seus filhos.
Identificação do paciente e história clínica
L.A.C. paciente feminino, 5 anos, 24 kg, brasileira. Não possui
cardiopatias ou diabetes e habita em local com saneamento básico. Sem viagem
nos últimos sessenta dias.
Queixa principal
A paciente deu entrada ao pronto-socorro, com queixa de cefaleia
intensa, febre de 38,8ºC, náuseas e vômitos. Apresentou- se letárgica e
fotofóbica. O início dos sintomas foi há 42 horas.
História da doença Atual (HDA)
O início do quadro se deu de forma insidiosa há cerca de 42 horas,
quando os progenitores relataram que a paciente apresentou perda de apetite,
irritabilidade e sonolência. Posteriormente, cerca de 36 horas antes da chegada
ao pronto-socorro, houve o aparecimento das petéquias nas extremidades dos
membros, mialgia, cefaleia intensa e febre baixa. A mãe administrou uma dose de
dipirona, mas não houve melhora significativa do quadro. A partir de então,
ocorreu o agravamento dos sinais e sintomas culminando em rigidez da nuca,
vômitos em jato e febre alta.
História de vida
A paciente vive com os pais e um irmão de dez anos em uma cidade
interiorana. Está com o cartão de vacinação atrasado. Seus progenitores relatam
que a paciente é sempre bem disposta e alimenta-se de forma adequada.
Exame físico
Foi observada a presença de petéquias nas extremidades dos membros
inferiores. Além disso, foi encontrado sinal de Brudzinsk (flexão involuntária
dos membros inferiores quando a nuca é fletida) e sinal de Kernig (contratura
dolorosa da região lombar, quando é feita a flexão da coxa sobre a pelve, com a
perna em extensão).
FC = 140 bpm, FR= 46 ipm.
Exames complementares
A paciente foi encaminhada para realização de punção lombar e de hemograma,
a fim de determinar a etiologia precisa da doença.
O LCR (líquido cefalorraquidiano), obtido através da punção, apresentou
coloração turva, ou seja, alterada. Também se constatou diminuição nos níveis
de glicose, diminuição dos níveis de cloretos, aumento das proteínas totais e
aumento no número de neutrófilos.
A cultura de LCR feita em ágar chocolate constatou a presença de um
meningococo de etiologia Neisseria
meningitidis.
Hemograma: Aumento das proteínas totais sem alterações mais evidentes.
HT e HB normais; leucócitos – 18700; B – 0; S – 90%; plaquetas – 200000.
Pontos de discussão
- Quais as possíveis hipóteses diagnósticas?
- O
que diferencia a meningite viral da meningite bacteriana? - Qual
o prognóstico?
Respostas:
- A
avaliação clínica é o passo inicial e fundamental em que, através da anamnese,
busca-se investigar a ocorrência de: infecções prévias, vômitos, náuseas,
cervicalgia, cefaleia, história vacinal e comorbidades, em especial,
imunodeficiências. O exame de líquor é procedimento de escolha para o
diagnóstico de meningites, salvo contra indicações. Tendo como principais
hipóteses diagnósticas para o diagnóstico diferencial a Meningite Bacteriana
Aguda, Meningite e Meningoencefalite Virais, Meningoencefalite Herpética,
Neurotuberculose e Abscesso Cerebral. - Há
uma grande dificuldade em determinar adequadamente o diagnóstico entre a
meningite viral e a meningite bacteriana, principalmente nos casos em que os
testes para a identificação da bactéria são negativos. Entretanto, nas
meningites causadas por enterovírus, a concentração de glicose no LCR permanece
normal, enquanto na meningite bacteriana há diminuição dos níveis de glicose no
LCR. Alguns testes, como a dosagem do lactato e a dosagem de proteína C-reativa,
também podem ser utilizados com o intuito de diferenciar o tipo de meningite. O
importante é que, no caso de etiologia duvidosa, deve-se sempre proceder com a
antibioticoterapia, a fim de garantir um melhor prognóstico ao paciente. - A
meningite bacteriana não tratada é quase sempre fatal. Com tratamento o risco
de morte é reduzido. Nos neonatos o risco de morte com tratamento é 20 a 30%,
em crianças é cerca de 2% com tratamento. O risco da morte é mais alto para
adultos mesmo com tratamento, em cerca de 19 a 37%. Muitos adultos podem
desenvolver inabilidades como a surdez (14%) e a perda de memória (10%). Mais
especificamente em crianças pode ocorrer diminuição do nível de consciência
(47,7%), convulsões (22,4%), coleção subdural (3,2%), abscesso (2,5%) e
hidrocefalia (2,5%).
Diagnóstico principal
Após a realização do exame físico, foi atestada a suspeita de meningite e, assim, fez-se necessária a instituição imediata de antibioticoterapia devido à gravidade da doença. A suspeita foi evidenciada pela rigidez da nuca e pela cefaleia intensa, em razão da inflamação das meninges. Outro sinal bem evidente de meningite são as petéquias, que são formadas quando ocorre manifestação sistêmica das meningites meningocócicas.
Discussão do caso de meningite meningocócica
Após análise dos exames laboratoriais, foi constatado que se tratava de um caso de meningite meningocócica. Tal enfermidade pode acometer pessoas de todas as idades, contudo é mais comum em crianças menores de cinco anos, sendo o agente causador a Neisseria meningitidis, um diplococo gram-negativo.
As meningites bacterianas têm início, em geral, com a colonização da mucosa nasofaríngea, seguida pela invasão do SNC a partir de algum foco de infecção, como as otites. Com a colonização do espaço subaracnóideo (ESA), é gerada uma resposta inflamatória que induz lesão endotelial e edema, podendo progredir para choque.
Existem outras hipóteses diagnósticas?
Sim, a principal hipótese diagnóstica seria a Meningite Viral, devido sua semelhança com a Meningite Bacteriana. Porém a Meningoencefalite também pode ser uma hipótese diagnóstica, por conta dos sinais meníngeos que apresenta, como rigidez de nuca, febre e cefaleia.
Diagnóstico(s) diferencial(is)?
Apresenta sintomatologia similar à meningite bacteriana, porém o quadro é benigno com paciente em bom estado geral, associado a resultado do líquor. Normalmente, o paciente possui mais dias em estado febril e cefaleia, mas frequentemente está com bom estado geral, diferentemente da meningite bacteriana em que o paciente encontra-se em estado mais debilitado. O líquor apresenta aspecto normal ou turvo com pleocitose linfocitária (>60%), proteinorraquia normal ou discretamente alterada (80-100 mg/dL) e glicorraquia normal.
Meningoencefalite
Assim como na meningite bacteriana, o paciente vai possuir febre, cefaleia e pode ter um certo grau de rigidez de nuca. Se o paciente chega com sinais meníngeos associados ao rebaixamento dos níveis de consciência, desorientado ou apresentando convulsões, então deve-se dar uma atenção maior à Meningoencefalite.
Neurotuberculose
Assemelha-se à meningite bacteriana, nas fases iniciais, mas tende a cronicidade. Em sua aparição na urgência é comum apresentar-se com sinais de acometimento de pares cranianos, especialmente do VI par. O líquor apresenta aspecto opalescente, com pleocitose, em que se observa equilíbrio de polimorfonucleares e linfócitos, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia (até 200 mg/dL), raramente vistos na Meningite Bacteriana Aguda.
Tratamentos indicados para meningite meningocócica
A escolha do antibiótico mais adequado foi feita levando em consideração os prováveis patógenos, visto que a determinação específica só é possível após a realização de exames complementares, sendo que, em caso de suspeita de meningite, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com antibióticos. Dessa forma, foi utilizado a ceftriaxona, que é uma cefalosporina de terceira geração com concentração inibitória mínima adequada de <0,12 mg/L. Concomitante ao uso de antibiótico, utilizou-se também o corticoide dexametasona, a fim de reduzir a inflamação das meninges.
A paciente foi colocada em isolamento respiratório, como forma de
profilaxia, visto que o contágio da meningite bacteriana é através do contato
com aerossóis de saliva contaminados com o patógeno.
Diagnósticos diferenciais principais
Meningite Viral × Meningite Bacteriana
O diagnóstico diferencial entre a Meningite Viral e a Meningite
Bacteriana baseia-se em alguns aspectos, como no quadro febril e de cefaleia do
paciente, levando em conta o tempo em que esse paciente apresenta esses
sintomas. Porém a principal forma de distinguir essas duas infecções é por meio
da análise do líquor. Na meningite bacteriana o predomínio de neutrófilos é
maior, já na meningite viral o predomínio de linfócitos é maior. Em relação à
glicose, a concentração tende a ser menor na meningite bacteriana, ocorrendo
também um aumento de proteínas nessa meningite.
Hemorragia Subdural (HS) x Meningite
Bacteriana (MB)
O diagnóstico diferencial entre a Hemorragia Subdural e a Meningite
Bacteriana leva em conta a presença de febre. Nessas duas condições clínicas
existe a presença de sinais meníngeos, porém alguns sinais e sintomas diferem
entre si. Na Hemorragia Subdural a cefaleia é súbita e intensa, já na Meningite
Bacteriana a cefaleia é mais contínua e vai se disseminando da região frontal
para o pescoço e uma das principais diferenças é que geralmente na HS o
paciente não possui febre, diferentemente da MB.
Objetivos de Aprendizados /Competências
- Compreensão dos principais sinais e sintomas da meninge meningocócica;
- Como agir diante de uma suspeita de meningite em relação ao paciente e pessoas que entraram em contato com esse paciente;
- Compreender quais os principais medicamentos utilizados no tratamento da meningite meningocócica;
- Compreender quais as principais hipóteses diagnósticas a partir dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente.
Pontos Importantes
É necessário que o médico esteja atento aos sinais clínicos indicativos de meningite, pois a diminuição da morbidade e da mortalidade, principalmente no caso de meningite meningocócica, depende da rapidez com que é iniciado o tratamento medicamentoso. Infelizmente, em muitos casos, o diagnóstico e a antibioticoterapia são retardados, fazendo com que o quadro evolua para choque, falência múltipla de órgãos e óbito em menos de 24 horas. É importante também que o paciente seja colocado em isolamento respiratório, a fim de diminuir os riscos de contágios, bem como deve-se administrar doses medicamentosas profiláticas a todas as pessoas que tiveram contato direto com secreções salivares do paciente. Vale ressaltar que a imunização através da manutenção de um calendário vacinal em dia é a melhor forma de prevenir a meningite meningocócica.
Conclusão do caso de meningite meningocócica
Deve-se proceder com a terapia a base de antibióticos tão logo a suspeita de meningite for confirmada, pois as meningites virais tendem a ser mais brandas do que as meningites bacterianas, portanto, o prognóstico é melhorado quando o tratamento é iniciado depressa.
Assim, utiliza-se as cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima e
ceftriaxona) devido a excelente atividade contra as bactérias que
frequentemente causam meningite em crianças, além de apresentarem poucos
efeitos adversos. Contudo, caso esses medicamentos não estejam disponíveis
pode-se fazer o uso de penicilina endovenosa (concentração mínima inibitória de
< 0,06 mg/L).
Após o diagnóstico de infecção por meningococo, o uso dos esteroides
torna-se desnecessário, visto que só há benefícios comprovados no caso de
infecções por Streptococcus pneumoniae
e por Haemophilus influenzae tipo b
(Hib).
A paciente evoluiu para melhora do quadro e após 7 dias de tratamento
medicamentoso endovenoso, obteve alta médica.
A família, composta pelos progenitores e irmão de dez anos, foi medicada profilaticamente com rifampicina (quatro doses de 10mg/kg/dose via oral administradas de 12/12 horas, máximo de 600mg/dose para adultos e mínima de 5mg/kg/dose para recém-nascidos).
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Autores, revisores e orientadores:
- Área: Clínica Médica/ Neurologia
- Autores: Victória Layssa Carvalho Gondim e Antonio Leonardo de Oliveira Mota
- Revisor(a): Bárbara Barboza de Alencar
- Orientador(a): Geison Vasconcelos Lira
- Liga: Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral – NUDEMES
