HISTÓRIA CLÍNICA
Lactente de 3 meses, sexo feminino, natural e procedente de cidade de grande porte, chega ao hospital com história de febre há três dias e aparecimento de exantema petequial e purpúrico há dois dias, choro persistente e irritabilidade. Nascida de parto vaginal, a termo, sem intercorrências. Mora em casa de alvenaria com boas condições hidro-sanitárias. Foi internada e, após o 15º dia de internação e evoluindo com melhora do estado geral, voltou a apresentar febre, além de um episódio convulsivo tônico- -clônico generalizado.
EXAME FÍSICO
Estado geral regular, ativa, reativa, taquipneica, afebril, anictérica, acianótica, irritada.
FR: 76 irpm (normal para a idade: até 50 irpm); T: 35,8 o C; FC: 160 bpm (normal para a idade: 100-160bpm).
Discreto abaulamento de fontanela, edema em olho esquerdo.
Pupilas anisocóricas, midriática à esquerda.
Expansibilidade preservada, murmúrio vesicular bem distribuído em ambos os hemitórax.
Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
Plano, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação, ausência de massas ou visceromegalias.
Exantema petequial e purpúrico difusamente (Figura 1).
Sem alterações dignas de nota.
Figura 1. Detalhe do exantema petequial e purpúrico do paciente.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia transfontanelar: • 2º DIH*: Encéfalo com elevação da ecogenicidade, sem sinais de coleções ou outras lesões focais; sistemas ventriculares sem alterações; ausência de coleções extra-axiais. • 19º DIH: Hiperecogenicidade difusa do parênquima encefálico; ausência de lesões focais; sulcos, cissuras e cisternas espessados e hiperecoicos; leve dilatação do sistema ventricular supra e infratentorial; coleção subdural parietal direita.
Tomografia do crânio (Figura 2): • 22º DIH: Alargamento do espaço liquórico frontal direito; parênquima cerebral e cerebelar com coeficientes de atenuação preservados; sulcos corticais e cisternas cerebrais sem alterações; ventrículos supra-tentoriais e IV ventrículo de morfologia e dimensões normais; ausência de calcificações patológicas; sem desvio da linha média.
Conclusão: higroma subdural frontal direito.
Figura 2. Tomografia computadorizada de crânio evidenciando coleção subdural extensa na região fronto-parietal direita.
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Qual o provável agente etiológico?
3. Quais síndromes esta paciente apresenta?
4. O que aconteceu após o 15º dia de internação?
5. Quais exames poderiam confirmar a hipótese?
DISCUSSÃO
A paciente do caso apresenta meningite meningocócica complicada pela formação de um empiema subdural. A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda, sendo o agente etiológico a Neisseria meningitidis (meningococo), um diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel, pertencente à família Neisseriaceae. A composição antigênica da cápsula polissacarídica permite a classificação do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença e, portanto, alvo do desenvolvimento das vacinas para a prevenção dessa enfermidade.1,2 Quando se apresenta na forma de doença invasiva, caracteriza-se por uma ou mais síndromes clínicas, sendo a meningite meningocócica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave. O meningococo é o principal agente causador de meningite bacteriana no Brasil, onde a doença meningocócica é endêmica, com ocorrência de surtos esporádicos. Os coeficientes de incidência têm se mantido estáveis nos últimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes. Acomete indivíduos de todas as faixas etárias, porém aproximadamente 40 a 50% dos casos notificados ocorrem em crianças menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes de incidência da doença são observados em lactentes, no primeiro ano de vida. A letalidade da doença no Brasil situa-se em torno de 20% nos últimos anos. Na forma mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%. Desde a década de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram o C e o B. Após um período de predomínio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005, um aumento no número e na proporção de casos atribuídos ao sorogrupo C em diferentes regiões do país. Em meados de 2010, devido ao aumento de circulação do sorogrupo C e à alta incidência da doença observada em crianças, a vacina meningocócica conjugada contra o sorogrupo C foi introduzida no calendário de vacinação da criança.2 A doença meningocócica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetíveis recentemente colonizadas por uma cepa patogênica. Inúmeros fatores de risco têm sido associados, tais como: infecções respiratórias virais recentes (especialmente influenza), aglomeração no domicílio, residir em quartéis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condições socioeconômicas menos privilegiadas e contato íntimo com portadores. O risco de desenvolver doença invasiva entre contatos domiciliares de um doente é cerca de 500 a 800 vezes maior que na população geral. Asplenia anatômica ou funcional, deficiência de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) também estão associadas a um maior risco de desenvolvimento de doença meningocócica.2-4 A maior incidência da doença meningocócica ocorre em crianças abaixo de 5 anos e em lactentes entre 3 e 12 meses, faixa etária do caso apresentado.3 O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciando com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestações geralmente indistinguíveis de outras meningites bacterianas. Em lactentes com meningite, como a criança do presente caso clínico, a pesquisa de sinais meníngeos é extremamente difícil e a rigidez de nuca nem sempre está presente. Nestas circunstâncias, deve-se realizar o exame cuidadoso da fontanela anterior, que pode estar abaulada e/ou tensa. Sinais e sintomas inespecíficos como febre, irritabilidade, gemência, inapetência e vômitos são comuns. A meningite meningocócica é a forma mais frequente de doença meningocócica invasiva e associa-se, em cerca de 60% dos casos, à presença de lesões cutâneas petequiais bastante características. Adicionalmente, deve-se estar atento pois um exantema maculopapular, não petequial, difícil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta duração pode estar presente no início do quadro em até 15% das crianças com meningococcemia.1,2 Embora não tenha havido identificação de Neisseria meningitidis no líquor, pode-se considerar que este seja o agente etiológico do presente caso, visto que a criança apresentou erupção cutânea petequial e purpúrica e a bacterioscopia demonstrou diplococos Gram negativos. Tal quadro preenche critério laboratorial inespecífico de doença meningocócica, de acordo com o Guia de Vigilância do Ministério da Saúde.2 De acordo com a Classificação de Wolfe e Birbara, a doença meningocócica pode se manifestar desde formas benignas até formas graves e potencialmente letais: bacteremia sem sepse, meningoencefalite, meningococcemia sem meningite e meningite com ou sem meningococcemia. A meningococcemia sem meningite consiste na presença de sepse com toxemia, exantema, mal-estar geral, cefaleia, fraqueza, hipotensão e leucocitose. Na meningite com ou sem meningococcemia, há cefaleia, febre, sinais meníngeos e líquor turvo, com grau variável de consciência e reflexos normais.5 Essa doença é de grande importância clínica, pois, se não tratada, rapidamente pode evoluir para choque séptico, falência de múltiplos órgãos e óbito em 24 horas. O diagnóstico precoce através do quadro clínico e de exames laboratoriais, além da instituição do tratamento adequado, é importante para a redução de complicações, de sequelas e da mortalidade.3 Complicações neurológicas podem ocorrer a qualquer momento no curso da doença e incluem: alteração do estado mental, edema cerebral com hipertensão craniana, déficits focais, ataxia, anormalidades cerebrovasculares, déficit neuropsicológico e atraso no desenvolvimento, hidrocefalia, disfunção hipotalâmica e o próprio empiema subdural.6 Ao que tudo indica os casos que evoluem com formação de coleção subdural quando o agente etiológico é o meningococo se concentram em lactentes abaixo de seis meses de vida. A ocorrência de convulsão e o ressurgimento da febre podem ser indicativos do desenvolvimento de coleção subdural nessa lactente. Além desses sinais, deve-se suspeitar de efusão subdural durante o tratamento de uma meningite quando há persistência ou ressurgimento de abaulamento de fontanela, queda do nível de consciência, desenvolvimento de hemiparesia e aumento do perímetro cefálico.7 O empiema subdural é uma coleção purulenta localizada entre a dura-máter e a aracnoide, e pode expandir-se no espaço subdural até encontrar limites como a foice cerebral, a tenda do cerebelo e a base do cérebro.8 Com seu crescimento, há aumento da pressão intracraniana e interrupção do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCF), o que justifica o abaulamento de fontanela e a hidrocefalia que podem ocorrer na doença. A expansão do empiema também pode comprimir localizações específicas no cérebro, acarretando déficits neurológicos focais. Em crianças e lactentes, o empiema subdural ocorre mais comumente como complicação de meningite. O método diagnóstico mais utilizado para sua detecção precoce é a tomografia computadorizada de crânio.9 Recomenda-se que o empiema subdural seja drenado através de aspiração com agulha, acompanhado da administração de antibiótico local.10 É importante distinguir empiema subdural de efusão subdural. A grande diferença é que a efusão subdural representa um líquido estéril, resultado, por exemplo, do aumento da permeabilidade vascular, enquanto o empiema representa um abscesso. Essa diferenciação pode, em vários casos, ser guiada pela causa: a efusão pode ser causada por traumas e o empiema pode ser resultado de infecções. Tal distinção é de fundamental importância, pois a conduta será diferente. É importante destacar, também, que alguns exames, como a “ultrassonografia cerebral”, são uma importante ferramenta para a diferenciação, já que em alguns casos a manifestação clínica pode vir a ter aspectos semelhantes.8,11 A paciente do caso, ao ser admitida e devido à suspeita de meningococcemia, foi tratada com ceftriaxona, dexametasona e manitol. Após evidência de coleção subdural na tomo grafia computadorizada de crânio, no 15º dia de internação, foi realizada aspiração da coleção com agulha através da fontanela. A criança evoluiu com melhora do estado geral e sem febre, recebendo alta sem sequela. Antes do advento da antibioticoterapia, a mortalidade nos casos de meningite complicada por empiema subdural aproximava-se de 100%. Com o tratamento adequado, hoje, a mortalidade é de 6 a 35%. O aumento da sobrevida, porém, veio acompanhado de uma grande incidência de complicações a curto e longo prazo: cerca de 55% dos pacientes apresentam déficits neurológicos no momento da alta hospitalar.8 O reconhecimento da doença, seu diagnóstico rápido e tratamento precoce são fundamentais para melhorar o prognóstico do paciente e dar- -lhe uma chance de sobreviver com pouca ou nenhuma sequela.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM/COMPETÊNCIA
• Reconhecer sinais clínicos que levem à suspeita clínica do diagnóstico da doença meningocócica no lactente;
• Conhecer aspectos epidemiológicos e clínicos da doença meningocócica; • Identificar complicações da doença meningocócica;
• Reconhecer as manifestações clínicas que levem à suspeita de desenvolvimento de empiema subdural num lactente com meningite e os recursos de imagem disponíveis para o diagnóstico;
• Conhecer os principais diagnósticos diferenciais da doença meningocócica e de um empiema subdural;
• Conhecer as possíveis abordagens terapêuticas diante de um empiema subdural.
PONTOS IMPORTANTES
• O diagnóstico da doença meningocócica no lactente é desafiador, pois os sintomas são muito inespecíficos. A identificação de exantema petequial e purpúrico deve ser procurada com exaustão, pois pode ser discreto no início; • O abaulamento de fontanela num lactente com febre deve levar a suspeita de meningite; • Num paciente com meningite, deve-se suspeitar de presença de empiema subdural quando a febre regride muito lentamente ou reaparece durante o tratamento, na ocorrência de convulsão apesar da melhora do estado geral, na persistência ou ressurgimento de abaulamento de fontanela, quando há queda do nível de consciência, no desenvolvimento de hemiparesia e/ou se há aumento do perímetro cefálico;11 • Empiema subdural é uma complicação de doença meningocócica mais frequente em crianças do que em adultos.
