Área: Neurologia
Autores: Lucas Nogueira Lemos, Pedro Robson Sousa Vieira
Revisor: André Barreto Moreira
Orientador: Francisco de Assis Aquino Gondim
Liga: Liga Acadêmica de Neurociência UFC (Neuroliga UFC)
Apresentação do caso clínico
Paciente de 30 anos, sexo masculino, pardo, solteiro, vendedor,
natural e procedente de Rio Branco, sem religião. Foi trazido ao pronto-socorro
pela mãe, pois ela afirma que o paciente está com “Quentura e perturbação do
juízo”. Foi relatado que há cerca de 24 horas o paciente iniciou quadro com
sensação de astenia, afirmando ter febre com temperatura axilar de 39 ºC e dor
de cabeça, que foi seguida de percepção de alteração do estado mental e
episódios de vômito em jatos. Em relação a história patológica pregressa, foi
constatado que há 10 anos o paciente recebeu diagnóstico de infecção por HIV,
realizando tratamento antirretroviral regularmente até dois anos atrás, quando
abandonou o tratamento, com exames até esse período não indicando queda na
contagem de linfócitos TCD4+. Afirma ter tido sinusite aguda recente. Nega
outras comorbidades. A mãe afirma que o paciente é etilista desde os 13 anos,
consumindo uma média de uma garrafa de
cachaça por semana e tabagista desde os 15 anos com uma carga tabágica de 15
maços/ano. Além disso, é ex-usuário de cocaína e heroína.
Em relação à história familiar, a mãe é tabagista, diabética e
hipertensa. Não se sabe o histórico patológico do pai. Tem quatro irmãos, todos
saudáveis até o momento.
Exame físico:
- Geral: estado geral
regular, desidratado, PA: 100X65 mmHg, pulsos radiais fracos, simétricos e
regulares. Anictérico, febril (temperatura axilar de 39,1 ºC). Tempo de
enchimento capilar menor que 2 s. - Cardiovascular: Sem alterações a
inspeção e palpação. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas
normofonéticas e sem sopros à ausculta. - Respiratório: Sem alterações a
inspeção com 19 incursões respiratórias por minuto. Som claro pulmonar à
percussão. Murmúrio vesicular universal sem ruídos adventícios à ausculta. - Pele: presença de
exantemas maculopapulares nas extremidades. - Neurológico
direcionado: paciente desorientado em tempo-espaço, leve rigidez na nuca à flexão,
porém com sinais de Kernig e Brudziński ausentes.
Conduta e evolução:
Diante do quadro do paciente, levantou-se como principal hipótese
diagnóstica meningite meningocócica, com principais diagnósticos diferenciais
meningites de outras etiologias e encefalites.
Foi então realizada hidratação com soro fisiológico a 0,9%,
administração de 500 mg de dipirona a cada seis horas e 10 mg de bromoprida a
cada quatro horas, e foi solicitada uma punção lombar de emergência com análise
citológica, bioquímica e bacteriológica. Além disso, foi solicitado um
hemograma completo e hemocultura.
Na punção lombar foi evidenciado um líquido cefalorraquidiano (LCR)
turvo, que foi então enviado para o exame laboratorial. Assim que foi feita a
coleta do material do exame, iniciou-se o uso de ceftriaxona com 2 g a cada 12
h.
O resultado do hemograma foi o primeiro a ser liberado, tendo como
resultado mais relevante uma contagem de neutrófilo de 11×10^9/L (valores de
referência de 1,6 x10^9/L a 8 x10^9/L ).
Foi continuado o tratamento com reavaliação do paciente depois de 2 h,
com melhora da hidratação e cessação da êmese. A temperatura axilar era de 38
ºC, PA de 110×70 mmHg e os demais sinais vitais estavam estáveis.
O paciente seguiu internado, e os resultados dos exames citológico e
bioquímico do líquido cefalorraquidiano revelaram uma contagem de glóbulos
brancos de 9,5×10^9/L com 85% sendo neutrófilos, baixa concentração de glicose
e uma concentração proteica de 120 mg/dl. Após esse resultado, a terapia
antibiótica foi continuada no aguardo do exame bacteriológico do LCR e
hemocultura. A hemocultura foi negativa, mas o exame bacteriológico do LCR
revelou pela coloração de Gram cocos gram-positivos, e a cultura identificou S. pneumoniae com MIC para penicilina
menor que 0,1 mcg/ml. O tratamento foi então modificado para penicilina 4
milhões de unidades a cada quatro horas, associado a 2 mg de dexametasona a
cada oito horas. O paciente evoluiu bem, recebendo alta após cinco dias, sendo
encaminhado para o serviço de Infectologia para retomar o tratamento contra o
HIV.
Questões para orientar a
discussão
1. Que fatores na
história do paciente direcionaram para suspeição de meningite?
2. Qual a
definição de meningite meningocócica?
3. Que fatores na
história e no exame físico levantaram a suspeita de meningite
meningocócica?
4. A conduta de
se iniciar ceftriaxona de maneira empírica é correta e foi realizada no momento
correto?
5. A substituição
de ceftriaxona por penicilina foi adequada após o resultado do exame
bacteriológico?
Respostas
1. O paciente se apresenta com uma sintomatologia compatível com o quadro
de meningite, haja vista a presença dos sintomas de dor de cabeça, alteração do
estado mental e febre, os quais compõem um quadro clínico clássico, que, quando
associado à rigidez à tentativa de flexão do pescoço ao exame físico,
apresentam uma sensibilidade de 95% para meningite. Além disso, o paciente
apresenta náusea, que apresenta uma sensibilidade de 74% para meningite,
fortalecendo ainda mais o diagnóstico clínico.
2.
A meningite meningocócica é aquela causada pelo agente Nisseria meningitidis, um diplococo gram-negativo.
3.
A suspeita de meningite meningocócica foi levantada diante de um quadro
indicativo de meningite associado a
sinais que indicam meningococcemia, lesões na pele, como a presença de
exantemas maculopapulares nas extremidades, que podem ocorrer associadas a
outros agentes causadores de meningite, mas são significativamente mais
frequentes na meningite meningocócica.
4.
Diante de um quadro de forte suspeição de meningite bacteriana (como acontece
no caso, em que se há forte suspeita de infecção por Nisseria meningitidis), e também devido à sinusite relatada, a qual
pode facilitar a chegada da bactéria até as meninges, o uso de
antibioticoterapia empírica deve ser empregado o mais rápido possível (de
preferência dentro de uma hora), haja vista que estudos observacionais
mostraram que atrasos no uso de antibióticos de 2-6 horas já estão associados a
desfechos adversos. Entretanto é preferível que a antibioticoterapia seja
iniciada após a coleta do líquido cefalorraquidiano e da amostra de sangue,
desde que isso não atrase em mais de uma hora o início da antibioticoterapia,
pois isso vai aumentar as chances de se conseguir uma cultura positiva para o
agente infectante. No caso em questão, a medicação utilizada está correta, pois
a ceftriaxona é uma das medicações indicadas de maneira empírica quando o
agente suspeito é Nisseria meningitidis.
5.
Sim, pois, tendo um resultado bacteriológico que mostra que o agente em questão
tem uma concentração inibitória mínima menor que 0,1 mcg/ml com o uso de
penicilina, é recomendável a substituição para essa droga, evitando a seleção
de cepas resistentes a antibióticos mais modernos. Além disso, a adição de
dexametasona em uma meningite por S.
pneumoniae comprovadamente reduz a mortalidade e melhora o desfecho
neurológico, reduzindo as sequelas, devido a seu efeito anti-inflamatório.
