Área: Gastroenterologia
Autores:
Francisca Isabelly Maia Chaves e Gleidson Souza da Ponte
Revisor: Luís
Eduardo Rodrigues Reis
Orientador:
Geison Vasconcelos Lira
Liga:
Núcleo de Desenvolvimento Médico de Sobral – NUDEMES
Introdução
O leite é uma importante fonte de
proteína animal e cálcio. Entretanto, a digestão da lactose, importante
componente desse alimento, depende da enzima intestinal lactase. Essa enzima
hidrolisa esse dissacarídeo em uma molécula de glicose e uma de galactose. A
falta, total ou parcial, dessa enzima acarreta a não absorção da lactose, com o
acúmulo desse dissacarídeo no lúmen intestinal ocorre um aumento da pressão
osmótica, retendo água e aumentando o trânsito intestinal, resultando em vários
sintomas, como distensão abdominal, dores, fezes amolecidas, flatulências e
comprometimento da absorção de cálcio.
Essa deficiência é chamada de
intolerância à lactose e pode ser de três tipos. O tipo congênita é herdada e
autossômica recessiva, nesse caso a criança não produz a lactase e se não
diagnosticada precocemente pode levar o recém-nascido a óbito. A intolerância
primária é aquela desenvolvida na infância ou até idades adultas, também
conhecida como hipolactasia, nesse caso o paciente deixa de produzir natural e
progressivamente a enzima. O último tipo é a deficiência secundária ou
adquirida, na qual a falta da enzima se dá por uma lesão na mucosa do
intestino, proveniente de outras doenças ou tratamentos, após a solução ou
interrupção do que está provocando essa deficiência o problema pode ser
resolvido.
Identificação
do paciente e história clínica
JMS, 48 anos, mulher, de origem
hispânica, branca, casada, mãe de dois filhos saudáveis, heterossexual,
católica, formada em literatura, professora do ensino médio. Portadora de
osteoporose.
Queixa
principal
Queixa-se de distensão abdominal, flatulências e
diarreias com episódios há aproximadamente um ano. Atualmente, começou a
apresentar vômitos e vertigens.
História
da doença Atual (HDA)
Relata que os sintomas apareciam de 30
minutos a 4 horas após as refeições, intensificados no período de quarentena,
no qual organizou os horários de refeições, principalmente merendas, passando a
apresentar vertigens e episódios de vômitos. Em sua antiga rotina fazia o
dejejum três horas após acordar e se sentia confortável até se alimentar.
Afirma que os sintomas desapareciam após 8 horas de jejum. Acrescenta que possui
diagnóstico de osteoporose e seu médico orientou a ingestão de três copos de
leite diariamente, para aumentar os níveis de cálcio.
História
de vida
Nasceu em
Tabuleiro do Norte, interior do Ceará, Brasil, no dia 09 de fevereiro de 1972,
a mais nova de dois filhos, com descendência paterna hispânica e materna
brasileira. Quando criança teve catapora, poucos episódios de gripe, foi
internada aos sete anos de idade com um quadro de pneumonia e quebrou a perna
aos dez anos após uma queda de bicicleta. Informa que sua carteira de vacinação
sempre esteve em dia, inclusive na idade adulta. Sobre doenças na família
relata que o lado materno apresenta muitos casos de osteoporose, inclusive sua
mãe e seu irmão, mas nega outras doenças, como diabetes e hipertensão. Estudou
todo o ensino básico em escolas públicas do seu município e cursou faculdade de
literatura no campus de Limoeiro do Norte da Universidade Estadual do Ceará,
vizinho a sua cidade natal, se deslocava todos os dias. Seus filhos, com 09 e
12 anos, não apresentam nenhum sinal de doenças.
Exame
físico
REG, lúcida, acianótica, afebril, abdome
distendido, sensibilidade ao toque principalmente na região da fossa ilíaca
esquerda, presença de ruídos no intestino.
Exames
complementares
Medição de IgE sérica: normal
Pontos
de discussão
- Como explicar a condição relatada pelo
paciente com base nos exames? - Qual o melhor exame complementar para
confirmar o diagnóstico? - Como chegar ao diagnóstico com base na
condição relatada pelo paciente? - Qual exame necessário para o
diagnóstico? Porque? - Qual o diagnóstico?
- Porque os sintomas relatados ocorrem
nesses quadros? - Qual a conduta terapêutica?
- Qual o prognóstico?
Diagnóstico
principal
Intolerância
à lactose do tipo primária, também chamada de hipolactasia primária adulta.
Esse tipo específico de intolerância à lactose se caracteriza por um declínio
fisiológico total ou parcial da produção da enzima lactase nas células
intestinais, responsável por quebrar a lactose em açúcares digeríveis pelo
organismo.
Discussão
do caso de Intolerância à lactose
Com
o relato dos sintomas da paciente sugere-se o diagnóstico de intolerância à
lactose, confirmado com os resultados dos exames complementares realizados. O teste
oral, no qual a paciente ingere uma certa quantidade de lactose e sua curva
glicêmica é monitorada, sugere que se ela possuir a capacidade de digerir a
lactose haverá um aumento de glicose no seu sangue. Entretanto, o exame dessa
mulher não mostrou aumento de glicose após a ingestão da lactose, indicando o
quadro de intolerância. O teste respiratório do hidrogênio expirado é considerado
padrão-ouro para o diagnóstico desse distúrbio, o hidrogênio expirado é medido
após a ingestão da lactose. Observando o exame dessa paciente, nota-se o
aumento substancial do hidrogênio expirado, também indicativo de intolerância a
lactose. Ambos os resultados mostram que a lactose ingerida não está sendo
processada no organismo de forma adequada, provocando tanto a liberação de gás
hidrogênio na corrente sanguínea, que é consequentemente liberado na expiração,
quanto a não formação de glicose no sangue. O acúmulo de lactose não degradada
no intestino pode levar ao aumento do trânsito intestinal e da pressão
intracolônica, além de alterações no pH e na pressão osmótica, resultando em
sintomas como a dor e distensão abdominal, além de flatulências, diarreias,
vômitos e vertigens.
A
melhor conduta terapêutica indica a mudança de hábitos alimentares, com atenção
especial para a suplementação de cálcio, visto a condição de osteoporose
pontuada pela paciente. Assim a paciente terá uma vida confortável, sem
apresentar os sintomas indicativos da intolerância, bem como os da osteoporose.
Diagnósticos
diferenciais
–
Alergia à proteína do leite: Apesar
desse distúrbio possuir certos sintomas semelhantes com os da intolerância à
lactose, como diarreia e dores abdominais, principalmente após a ingestão de
leite, o médico deverá observar outros sintomas sugestivos da alergia, tais como
chiado no peito, dificuldade para respirar e urticária (placas vermelhas
disseminadas, geralmente com coceira associada). Além disso, pode-se fazer a
dosagem de IgE sérica específica do paciente, já que a alergia ao leite produz
resposta imunológica e a intolerância à lactose não. Como essa paciente possui
os níveis de IgE séricos normais, exclui-se a possibilidade de alergia ao
leite.
–
Síndrome do intestino irritável:
Esse distúrbio também provoca sintomas semelhantes aos da intolerância à
lactose, tais como, desconforto abdominal, diarreia e prisão de ventre.
Entretanto, essa síndrome interfere na motilidade intestinal sem alterações estruturais ou bioquímicas. Por
isso, o médico deve buscar do paciente se a manifestação de sintomas
tenha ocorrido com a ingestão de outros alimentos além do leite ou até mesmo em
jejum. Entretanto, essa paciente apresenta melhora de sintomas após um período
de jejum, principalmente do jejum ao leite, portanto, também se exclui essa
possiblidade.
Tratamentos indicados
Inicialmente
é recomendado evitar a ingestão de leite e de seus derivados na dieta, para que
se possa diminuir os sintomas. Posteriormente, para que se evite danos
nutricionais a essa paciente, é recomendada a reintrodução gradual desse
alimento, devendo-se observar a manifestação dos sintomas. Nessa etapa, algumas
medidas podem auxiliar a adaptação à lactose na dieta, tais como a sua ingestão
junto com outros alimentos, o seu fracionamento ao longo do dia e o consumo de
produtos lácteos fermentados e maturados e de outros alimentos ricos em cálcio,
visto que o leite é a principal fonte desse mineral para os seres humanos. No entanto, se essas condutas não
forem eficientes para reduzir os sintomas de intolerância à lactose, algumas
medidas farmacológicas podem ser utilizadas. Uma delas é a reposição enzimática
com lactase exógena (+β-galactosidase).
Objetivos
de Aprendizados/Competências
– Investigar qual o diagnóstico
principal do paciente.
– Compreender como a intolerância à
lactose se manifesta no organismo.
– Diferenciar os sinais da intolerância à
lactose de outros diagnósticos diferenciais.
– Entender qual a conduta terapêutica
adequada a essa paciente.
Pontos
Importantes
Perceber através dos
sintomas relatados pela paciente o possível diagnóstico, para já eliminar
diagnósticos diferenciais, comprovados com os exames complementares, importantes
para confirmar as hipóteses sobre os casos. Felizmente, o prognóstico dessa
paciente é positivo, mesmo que seja necessário o tratamento com lactase
exógena, a paciente não sofrerá uma perda exagerada de cálcio, portanto sua
osteoporose não sofrerá uma piora.
Conclusão
do caso de Intolerância à lactose
Conclui-se, portanto, que JMS,
desenvolveu intolerância à lactose do tipo primária, forma mais comum, com o decorrer
de sua vida, que só veio a ser diagnosticada após a descoberta de osteoporose
que a fez ter a necessidade do consumo diário de leite. Com todos os seus
exames feitos e devidamente analisados, excluiu-se a possibilidade de outros
diagnósticos diferenciais como alergia ao leite e síndrome do intestino
irritado. Durante o tratamento, essa paciente deverá sofrer uma rígida mudança
em seus hábitos alimentares, devendo reduzir drasticamente seu consumo de leite
e acrescentar outros alimentos ricos em cálcio, a fim de reduzir a chance de
complicações devido sua osteoporose.
