HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente, 70 anos, do sexo feminino, parda, procedente de cidade do interior. A paciente relata que há quinze anos foi diagnosticada como portadora de hepatite C crônica. Nesse período, realizou tratamento com medicamentos Interferon e Ribavirina, porém, não alcançou resposta viral sustentada. Há quatorze meses uma ultrassonografia (USG) de abdome revelou nódulo hepático no segmento IVa. Tomografia computadorizada (TC) mostrou que o nódulo era predominantemente sólido, hipervascularizado e com área apresentando eliminação precoce do contraste (Wash-out) nas fases tardias. Nega dor e aumento do volume abdominal, edema e icterícia. Apresenta diabetes mellitus tipo 2 há cinco anos. Refere operação cesariana há 30 anos e transfusão de sangue há 34 anos. Nega alergia medicamentosa, tabagismo e etilismo. Epidemiologia negativa para esquistossomose e doença de Chagas.
EXAME FÍSICO
Bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada no tempo e no espaço, mucosas normocrômicas, acionóticas e anictérica. Eupnéica e afebril.
FC: 88 bpm; FR: 16 ipm; TA: 132 x 86 mmHg.
Ausência de linfonodomegalias palpáveis, sem turgência jugular.
Ativa, escala de Glasgow 15, força muscular preservada, ausência de déficits focais ou “flapping”.
Murmúrio vesicular bem distribuído em ambos os hemitóraces, ausência de ruídos adventícios.
Ictus cordis em posição anatômica. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
Globoso à custa de panículo adiposo, cicatriz infra-umbilical mediana (secundária a cirurgia cesariana). Ruídos hidroaéreos presentes. Abdome flácido, indolor à palpação superficial e profunda; fígado palpável há 5 cm do rebordo costal direito com bordas endurecidas e irregulares. Espaço de Traube ocupado.
Bem perfundidas, presença de varizes em ambos os membros inferiores, ausência de baqueteamento digital e edema.
Sem sinais de flogose.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os valores de Alfafetoproteína (AFP) variaram ao longo do tempo de acompanhamento, desde valores normais até 10 vezes superior ao valor de referência.
Figura 1. Nódulo hepático na TC. A: lesão hipervascularizada, com realce na fase arterial do contraste. B: clareamento na fase portal eliminação precoce do contraste (“wash-out” na fase tardia). Fígado com alterações morfológicas sugerindo doença parenquimatosa crônica (DPCF).
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Qual a mais provável via de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) dessa paciente?
2. Pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C que alcançam resposta viral sustentada (RVS) terão menos riscos de desenvolverem carcinoma hepatocelular (CHC)?
3. É necessária biópsia hepática para realizar o diagnóstico de CHC antes do tratamento cirúrgico?
4. Qual a conduta terapêutica mais apropriada para o caso: ressecção hepática ou transplante hepático?
DISCUSSÃO
É difícil definir qual a via e quando a paciente teve contato com VHC, porém a história de transfusão de sangue anterior ao ano de 1992 fala a favor de transmissão parenteral. O uso de drogas injetáveis, transfusão de sangue antes de 1992 e relação sexual com um usuário de drogas injetáveis são os principais fatores de risco para infecção do VHC. Portanto, é fundamental realizar exames de triagem nesses grupos de pacientes.
A infecção por VHC é uma causa importante de doença crônica do fígado em todo o mundo. Aproximadamente 2% da população mundial está infectada com VHC. O impacto a longo prazo é variável: desde alterações mínimas até extensa fibrose, cirrose e progressão para o CHC. O risco de desenvolvimento de CHC em pacientes com infecção VHC que alcançam RVS com Interferon e Ribavirina reduz pela metade. Em 2012, Tamori et al. em seu estudo mostrou que a incidência cumulativa de desenvolvimento de CHC em 10 anos foi reduzida de 21,8% para 5,1% nos pacientes que atingiram RVS. No entanto, o risco de CHC não desapareceu.
O CHC é o quinto câncer primário mais comum em todo o mundo, e a terceira causa mais comum de mortes relacionadas ao câncer, com cerca de 600.000 pacientes que morrem da doença anualmente. O diagnóstico de CHC pode ser difícil e, muitas vezes, requer a utilização de uma ou mais modalidades de imagem. O diagnóstico precoce é fundamental para o sucesso do tratamento terapêutico. Contudo, o CHC é frequentemente diagnosticado no final de seu curso devido à ausência de sintomas patognomônico. Como resultado, muitos pacientes já têm a doença em estágio incurável, quando diagnosticados pela primeira vez. A sobrevida mediana após o diagnóstico é de aproximadamente 6 a 20 meses. Tumor grande, invasão vascular, status funcional pobre e metástases estão associados a um pior prognóstico.
A maioria dos pacientes com CHC são assintomáticos ou apresentam sintomas associados à doença de base. Ascite, encefalopatia, icterícia, ou sangramento de varizes são algumas das complicações frequentemente associadas à extensão do tumor. Alguns pacientes podem ter dor abdominal, perda de peso, saciedade precoce ou massa palpável no abdome superior. Eventualmente pode haver ruptura tumoral com sangramento intraperitoneal, provocando distensão e dor abdominal aguda associado com queda hemoglobina e hipotensão. Esses sintomas muitas vezes indicam uma lesão em fase avançada.
Manifestações paraneoplásicas não são infrequentes e podem auxiliar na suspeição diante de paciente cirrótico. Caracterizam-se, principalmente, por policitemia, hipercalcemia, hipoglicemia e diarreia aquosa significativa.
Os exames laboratoriais geralmente são inespecíficos, as transaminases séricas, fosfatase alcalina, gama-glutamil-transpeptidase são frequentemente anormais, porém em um padrão inespecífico.
Os níveis elevados de AFP podem ser vistos em pacientes com doença hepática crônica sem CHC. Nem todos os tumores secretam AFP, e as concentrações séricas são normais em até 40% dos CHCs pequenos. Pacientes com cirrose e valores persistentemente elevados de AFP têm um risco aumentado de desenvolver CHC, em comparação com aqueles que possuem níveis normais ou flutuantes.
A abordagem de diagnóstico de uma lesão hepática sólida é determinada pelo tamanho da lesão. Os nódulos menores do que 1 cm devem ser acompanhados com USG de abdome em intervalos de três a seis meses. As lesões maiores que 1 cm de diâmetro devem ser avaliadas com ressonância magnética (RM) ou TC helicoidal com contraste. A biópsia é realizada quando não se consegue fazer o diagnóstico através dos exames de imagem. Na TC e RM, uma massa hipervascular na fase arterial e radiolúcida na fase venosa (realce arterial com “Wash- -out”) (Figura 1) fala a favor de CHC. Um desses achados associados à AFP > 500 mcg/L, no contexto clínico apropriado, é geralmente suficiente para estabelecer o diagnóstico de CHC sem necessidade de biópsia hepática. O aumento da AFP em um paciente com um nódulo hepático, também é sugestivo de CHC.
Neste caso, a paciente apresenta os sinais clássicos de CHC na TC, além de elevação de AFP (> 500 mcg/L), dos valores persistentemente elevados de AFP, sendo suficientes para confirmar o diagnóstico de CHC. Dessa forma, não há necessidade de biópsia hepática. A paciente está assintomática e as enzimas hepáticas sofreram discretas elevações, porém tal situação clínica é compatível com o quadro de pacientes com CHC na fase precoce, como é o caso da paciente. Como o diagnóstico foi confirmado seguindo todos os pré-requisitos, o segundo passo é definir a melhor conduta terapêutica. As posco muito mais complexo. Além disso, a paciente ficaria aproximadamente seis meses na fila de espera para conseguir o órgão, o que poderia agravar a sua condição clínica. Em relação às complicações pós-ressecção hepática, a insuficiência hepática e o vazamento de bile são as complicações mais graves. Outras possíveis complicações seriam insuficiência renal aguda, ascite, infecções do sítio cirúrgico e distúrbios de coagulação. Foram realizadas três sessões de quimioembolização no período de 5 meses, antes da ressecção hepática, com o intuito de reduzir o tumor. Porém, não houve regressão do volume do nódulo, tendo sido observado, todavia, aumento das dimensões do mesmo de 3,4 cm para 4,2 cm, no período de aproximadamente 11 meses. A equipe de transplantes de fígado síveis opções de tratamento para pacientes com CHC incluem: ressecção cirúrgica, transplante hepático, quimioembolização e terapia ablasiva local. A cirurgia, seja através de ressecção hepática ou transplante de fígado, é a melhor opção para o aumento das oportunidades de cura. A quimioembolização é realizada com o objetivo de reduzir a massa tumoral para proporcionar a realização ou melhorar o resultado da terapia definitiva. Os pacientes idealmente adequados para a ressecção são aqueles com CHC confinado ao fígado, sem evidência radiográfica de invasão vascular do fígado, função hepática preservada e nenhuma evidência de hipertensão portal.
Figura 2. Exemplo de CHC em tomografia. Lesão com hiperrealce arterial (A) e “wash-out” na fase tardia (B).
O transplante hepático é indicado para pacientes que estão dentro do critério de Milão (nódulo único de até 5 cm ou até três lesões, com até 3 cm cada). Nesse grupo de pacientes, os resultados seriam semelhantes àqueles encontrados em pacientes cirróticos sem essa neoplasia. Seria, portanto, o tratamento ideal a ser oferecido aos pacientes cirróticos, acometidos de CHC. No entanto, os problemas relacionados à captação de órgãos limitam a sua indicação.
No presente caso, a paciente cumpre com os critérios para realização de ressecção hepática e transplante, sendo as melhores opções terapêuticas. Porém, ao considerar que se trata de uma paciente idosa (70 anos), com diabetes mellitus e um único CHC, a ressecção hepática é mais bem sucedida do que o transplante, tendo em vista que o mesmo é um procedimento cirúrgico muito mais complexo. Além disso, a paciente ficaria aproximadamente seis meses na fila de espera para conseguir o órgão, o que poderia agravar a sua condição clínica.
Em relação às complicações pós-ressecção hepática, a insuficiência hepática e o vazamento de bile são as complicações mais graves. Outras possíveis complicações seriam insuficiência renal aguda, ascite, infecções do sítio cirúrgico e distúrbios de coagulação.
Foram realizadas três sessões de quimioembolização no período de 5 meses, antes da ressecção hepática, com o intuito de reduzir o tumor. Porém, não houve regressão do volume do nódulo, tendo sido observado, todavia, aumento das dimensões do mesmo de 3,4 cm para 4,2 cm, no período de aproximadamente 11 meses. A equipe de transplantes de fígado não concordou com a indicação de transplante devido à idade da paciente, tendo sido indicado e realizado ressecção cirúrgica do nódulo. Procedimento cirúrgico: o acesso à cavidade abdominal foi através de incisão subcostal direita estendido. Realizou-se a remoção do nódulo por ressecção não anatômica do segmento IVb, e colecistectomia, em bloco único. Procedimento cirúrgico transcorrido sem intercorrências (Figura 3).
Figura 3. Peça cirúrgica: carcinoma hepatocelular com área de necrose, parênquima e vesícula biliar.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO / COMPETÊNCIAS
O leitor desenvolverá o raciocínio clínico-cirúrgico completo do caso, desde a formulação diagnóstica até a terapêutica adequada para o caso. Há também uma discussão acerca dos exames complementares: quando solicitá-los e os achados esperados diante do quadro clínico apresentado. Dessa forma, é apresentada a evolução da doença, comparando os achados na literatura com a evolução da paciente, desde a fase assintomática até o pós-operatório.
PONTOS IMPORTANTES
• Pacientes com história de transfusão de sangue antes de 1992 devem realizar exames de triagem para hepatite C crônica;
• Pacientes cirróticos com alfa-fetoproteína > 500mcg/L tem alta chance de apresentar CHC;
• Qualquer cirrótico que evolua com icterícia de forma súbita merece investigação para CHC;
• Apesar da proximidade, CHC não costuma dar metástases para peritônio;
• Tomografia computadorizada ou Ressonância magnética são suficientes, na maioria dos casos, para fazer o diagnóstico de CHC;
• Paciente com vírus da hepatite C que não responde ao tratamento é considerado grupo de risco para desenvolver CHC;
• A biópsia hepática é um procedimento invasivo e é realizada somente quando não se consegue fechar o diagnóstico através do estudo de imagem;
• O transplante hepático e a ressecção cirúrgica são os únicos tratamentos curativos para pacientes com CHC;
• CHC confinado ao fígado, sem evidência radiográfica de invasão vascular do fígado, com função hepática preservada e nenhuma evidência de hipertensão portal; o tratamento de escolha é a ressecção hepática.
