Área:
Gastroenterologia
Autores: Lívia Novaes Teixeira, Helena Gemayel Marques
Revisor(a):
Juliana Késia Araújo da Fonseca
Orientador(a):
Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos
Liga: Liga de Emergências Médicas do DF (LEM-DF)
Apresentação do caso clínico
Paciente
do sexo masculino, 55 anos, procedente de Sobradinho-DF, apresenta-se no pronto
atendimento de um hospital terciário do Distrito Federal com queixa de 2
episódios de hematêmese há cerca de 3 horas. Refere etilismo crônico de 2L de
bebida destilada e 1L de bebida fermentada por dia, há cerca de 15 anos. Refere
episódios prévios idênticos ao, porém não sabe relatar as condutas prévias
tomadas, só refere que foi submetido a um exame de endoscopia com realização de
algum procedimento na ocasião.
Ao
exame físico encontra-se dispneico, taquipneico (frequência respiratória = 25
irpm), ictérico (+/+4), desidratado (mucosas secas), taquicárdico (frequência
cardíaca = 135 bpm), acianótico, hipotensa (90×50 mmHg), saturação O2
periférico 89%. Paciente orientado no tempo e espaço, porém torporoso, ECG 14. Extremidades
frias, pulsos finos, TEC > 3s, cacifo positivo (+/+4), presença de telangiectasias.
Aparelho cardiovascular, RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros. Aparelho
respiratório com murmúrio vesicular fisiológico presente e simétrico, sem
ruídos adventícios. Abdome ascítico, com presença de circulação colateral (tipo
cabeça de medusa), sinal do piparote positivo e presença de semicírculo de Skoda.
Diante
desse quadro, foram providenciados dois acessos venosos periféricos calibrosos,
monitorização eletrocardiográfica, pressórica e de saturação de O2 periférico.
Instalado
Cateter nasal de O2 (3L/min), foi realizada uma fase rápida (1000 mL de SF
0,9%) nos primeiros 20 minutos, devido indícios de instabilidade hemodinâmica.
Em seguida, foi administrado terlipressina na dose 2 mg, EV de imediato e, de 1
mg a cada 4 horas. Além disso foi prescrito norfloxacino 400 mg, de 12/12 h.
Ademais, foram solicitamos exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos,
TGO,TGP, uréia, creatinina, TTPa, INR, albumina) e solicitada uma Endoscopia
Digestiva Alta para realização de ligadura elástica de varizes esofágicas, após
devida estabilização hemodinâmica. Deverá ser realizada nessa internação,
paracentese de alívio e diagnóstica com o objetivo de buscar possível foco
infeccioso e cálculo de Child-Pugh atual do paciente conforme resultado dos
exames.
Ainda
deverão ser discutidas medidas profiláticas de novos episódios de sangramento,
bem como o encaminhamento para psicoterapia para auxiliá-lo a cessar o consumo
de álcool.
Questões para orientar a discussão
1. Qual
a definição de hemorragia digestiva alta e suas principais causas?
2. Como
ela ocorre na cirrose hepática e como é analisado o prognóstico?
3. Como
é feito o diagnóstico?
4.
Qual a conduta frente a hemorragia digestiva alta na cirrose?
5.
Como é feita a profilaxia primária e secundária para o sangramento das varizes
gastroesofágicas?
Respostas
- A HDA é definida como sangramento intraluminal causado por uma
lesão proximal ao ligamento de Treitz, abrangendo esôfago, estômago ou duodeno.
Acomete cerca de 1 internação a cada 10.000 adultos por ano, sendo mais frequente
em homens (duas vezes mais) e possui incidência de 48 a 160 casos a cada
100.000 habitantes ao ano. Apresenta-se, principalmente, por hematêmese e/ou
melena. Em caso de sangramento de grande monta, pode haver enterorragia,
simulando uma HDB (lesões distais ao ligamento de Treitz).
A principal causa de HDA é o sangramento da úlcera péptica, tendo como principais fatores associados o uso crônico de AINE e a H. pylori. Outras causas incluem a síndrome de Mallory-Weiss (laceração da mucosa do esôfago pelo esforço ao vomitar), neoplasias, lesão de Dieulafoy (vaso submucoso excessivamente dilatado) e erosões gástricas.
2. A cirrose causa uma importante complicação chamada hipertensão portal, secundária a um aumento de pressão no sistema porta e responsável pela formação de vasos colaterais. Com o aumento do diâmetro progressivo, assim como o aumento da pressão acima de 10 mmHg, há a formação de varizes, principalmente gastroesofágicas. Essas são as principais responsáveis pela hemorragia digestiva alta varicosa, associada à grande morbidade e mortalidade. As varizes ocorrem em cerca de 30% dos pacientes com cirrose compensada e 60% naqueles descompensados. Os principais fatores de risco para a ruptura e sangramento das varizes são: seu calibre e tensão sanguínea, presença de sinais vermelhos e a gravidade da doença hepática, caracterizada pelo escore de Child-Pugh. Este é utilizado para análise do prognóstico da doença hepática, auxiliando na predição de complicações a partir de um sistema de 5 a 15 pontos, o qual soma-se os valores atribuídos a cada aspecto clínico ou laboratorial:
Child A: 5-6 pontos (cirrose compensada)
Child B: 7-9 pontos
Child C: 10-15 pontos (cirrose grave)
- 3. A endoscopia digestiva alta é o principal exame diagnóstico para definir a etiologia da HDA, devendo ser feita de forma precoce, após a estabilização do paciente. A sua realização de forma antecipada está associada a um baixo risco de ressangramento e redução do tempo de internação hospitalar. A história prévia de cirrose hepática corrobora com o exame e para predição de sangramento digestivo varicoso. Se a fonte de sangramento não for reconhecida, a cintilografia com mapeamento de hemácias marcadas por tecnécio pode detectar taxas de sangramento de até 0,1 mL/minuto, tendo sensibilidade de até 93% e especificidade de até 95%, porém com uma acurácia localizatória menor do que 80%. A angiografia é um exame invasivo e limitado para casos selecionados.
Exames complementares como hemograma, testes da coagulação, função renal e hepática e eletrólitos são recomendados para todos os pacientes.
4. Frente a um paciente com hemorragia digestiva alta, o primeiro passo é a sua estabilização. Deve ser feita uma ressuscitação volêmica criteriosa, obtendo dois acessos venosos periféricos calibrosos e infusão de cristaloides, mantendo níveis de PAS entre 90-100 mmHg e frequência cardíaca menor que 100 bpm. Caso haja redução do nível de consciência e/ou hematêmese maciça, certificar-se de proteger as vias aéreas. Se não houver resposta, avaliar a necessidade de transfusão de hemácias (manter hemoglobina por volta de 7g/dl, se coronariopata > 10g/dl), reposição de plaquetas (se < 50.000) e de plasma (se INR prolongado). É necessário também o uso de IBP pela possibilidade de sangramento de úlcera péptica. Deve-se fazer também a profilaxia antibiótica em todos os pacientes cirróticos com ascite e HDA, utilizando-se cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1g IV/dia) ou quinolona (norfloxacino 400 mg duas vezes ao dia), por um período de 7 dias. A sua administração deve ser feita logo na admissão hospitalar, visto que a infecção bacteriana é relatada em 25-50% dos pacientes por hemorragia digestiva varicosa e é fator de risco para ressangramento e mortalidade. As principais infecções são peritonite bacteriana espontânea, infecção do trato urinário e pneumonia.
Após a estabilização, deve ser feita a administração de análogos
de somatostatina: terlipressina (primeira escolha), somatostatina e octreotide.
É mandatório que todos os pacientes com HDA varicosa sejam submetidos a
endoscopia para realização da ligadura elástica, a qual possui maior benefício.
No caso de varizes gástricas, é usado o adesivo de tecido chamado
cianoacrilato.
Em casos em que não houve interrupção do sangramento, há a opção
terapêutica com o balão de Sengstaken-Blakemore, o qual aplica uma pressão
direta na variz. Em caso de ressangramento de varizes esofágicas, é viável a
repetição da terapia endoscópica. A derivação portossistêmica transjugular
(TIPS) serve como uma ponte para uma abordagem definitiva, como o shunt
cirúrgico. Este geralmente é feito em casos de hemorragia refratária ou
ressangramento precoce.
- 5. A profilaxia primária é feita em pacientes que nunca tiveram episódio de hemorragia digestiva. Para varizes de fino calibre, sem marcas vermelhas e doença hepática leve, recomenda-se repetir EDA a cada dois anos. Caso haja varizes de médio/grosso calibre, marcas vermelhas e Child B ou C, utiliza-se beta-bloqueadores ou a ligadura endoscópica.
A profilaxia secundária se faz para evitar um novo episódio de sangramento, fazendo o uso combinado do beta-bloqueador não seletivo e a ligadura endoscópica. Se o paciente tiver episódio de ressangramento mesmo como a profilaxia secundária, recomenda-se o shunt intra-hepático transjugular (TIPS) ou uma abordagem cirúrgica.
