Área: Ortopedia
Autor: Maria Luísa
Rocha
Co-autor: Mariana
Martins Castro
Revisor(a): Marcos Igor Albanaz Vargas
Orientador(a): Jule R. O. G. Santos
Liga: Liga de
Emergências Médicas do Distrito Federal – LEM DF
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 20 anos, pardo,
atleta, procedente e residente de Brasília – DF, procurou ambulatório de
clínica médica com queixa de dor de alta intensidade no pé direito há 2 dias.
Paciente relata que a dor teve início após a última partida de seu time, o
Tubarões do Cerrado. Após a partida aplicou spray analgésico. Hoje, a dor
retornou com alta intensidade acompanhada de inchaço no local e incapacidade de
apoiar o pé no chão. Nega utilização de outros medicamentos. Nega alergias e
doenças prévias.
Ao exame físico, o paciente se encontrava
em bom estado geral, orientado em tempo e espaço, corado, hidratado,
acianótico, anictérico, apirético, fácies de dor, taquipneico (frequência
respiratória = 26 irpm), normocárdico (frequência cardíaca = 85 bpm) e
normotenso (120 x 80 mmHg). Aparelho respiratório com murmúrios vesiculares sem
ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas cardíacas normofonéticas
e regulares em 2 tempos. Abdome plano, sem visceromegalias e ruídos
hidroaéreos. Apresenta edema ( 2+ / 4+) em região dorsal e equimose plantar em
mediopé direito, e dor à movimentação passiva dos dedos.
Paciente foi encaminhado para a realização
de uma radiografia do pé direito simples em AP, perfil e oblíqua.
Fratura de Lisfranc do pé direito, com fratura da falange
proximal do hálux e terceiro metatarso, luxação metatarso-falangiano do hálux e
segundo dedo, luxação metatarso-tarso do segundo, terceiro e quarto dedos.
Paciente foi encaminhado para ortopedista e
avaliação cirúrgica.
Questões para orientar a
discussão
1. Qual a anatomia da articulação de Lisfranc?
2. Quais são os achados clínicos dessa lesão?
3. Quais são as complicações geradas por essa lesão?
4. A partir das radiografias simples em AP, perfil e oblíqua,
quais são os indicativos de lesão mais grave?
5. Quando o tratamento deve ser não cirúrgico e como ele é
conduzido?
Respostas
1. A articulação de Lisfranc é constituída pela junção das
bases dos cincos metatarsos com os três cuneiformes e o cubóide. O ligamento de
Lisfranc faz conexão entre a base do primeiro e do segundo metatarso, sendo
fundamental para a estabilização da articulação, juntamente aos tecidos moles,
tendões, fáscias e musculatura intrínseca da região.
2. As lesões da articulação de Lisfranc
podem, muitas vezes, estar associadas à síndrome de compartimento do pé, que
tem incidência de ⅔ dos 14 casos analisados por Myerson(2). Quando não tratada
devidamente, essa síndrome determina posição em garra dos dedos, contraturas do
antepé e um pé comprometido neurologicamente, além de doloroso.
Os achados clínicos mais significativos são edema volumoso
e tenso, dor extrema à movimentação passiva dos dedos e aumento da pressão
intracomparimento em geral maior que 30mmHg(2).
3. No estudo feito por
Pereira C de J a principal complicação aguda foi a osteoartrose, confirmada
como complicação radiográfica advinda desta lesão, porém este resultado não
condiz com os trabalhos mais recentes descritos na literatura (3), que correlaciona
a ocorrência de artrose da articulação de Lisfranc com qualidade da redução
obtida na cirurgia. Pereira C de J afirma que essa diferença pode ter
acontecido pelo tamanho reduzido da amostra e apresentou diferença importante
de relação ao número de casos de osteoartrose em pacientes com redução não
anatômica.
Entre as complicações tardias mais comuns pode ser citado
deformidade pós-traumática e artrose da articulação de Lisfranc. Essas
complicações têm como indicação terapêutica a artrodese da articulação
procurando corrigir eventuais deformidades.. Deve-se atentar para o
fato de que, nem sempre sinal radiográfico de osteoartrose correlaciona com
piores resultados clínicos(3).
4.
Fratura na base do segundo metatarso e aumento do primeiro espaço intermetatársico
e do espaço tarsometatársico, como mostrado na figura.
Fratura-luxação
tarsometatársica com desvio medial (lesão de Lisfranc)
5.
O tratamento não cirúrgico é indicado quando a fratura-luxação corresponde ao
estágio I da classificação de Nunley e Vertullo, em que há entorses de
ligamentos de Lisfranc, lesões estáveis e não deslocadas. Podem ser tratadas
com uma bota de gesso sem sustentação de peso por seis semanas. Se a dor
persistir, deve ser usada uma bota ortopédica com suporte de peso por mais
quatro semanas.
