A fibromialgia é uma doença crônica caracterizada por cansaço e dor generalizada nos músculos e articulações. Pode acompanhar rigidez, dores de cabeça, mal-estar digestivo, ansiedade, depressão e perturbações do sono. Veja o caso abaixo!
Apresentação do caso clínico de fibromialgia
J.M.S. (Sra Joana), 56 anos, sexo feminino, católica, parda,
casada, heterossexual, atendente de telemarketing, procedente e residente em
Salvador – BA, apresenta como queixa principal: “Dor intensa no corpo todo e
fadiga há 4 meses”. Ela afirma que vinha bem quando, há 4meses, iniciou quadro
de dor em região lombar, MMSS e MMII, bilateral, de intensidade moderada (5 em
uma escala de 0 – 10), insidiosa, caracterizando essa dor como difusa nos
membros acometidos. Refere que, há 3 meses, evoluiu com dor generalizada em todo
corpo, de forma constante e de mesma intensidade, associada a fadiga,
principalmente após esforço físico, cefaleia constante nos últimos dias e
parestesia em mãos. Além disso, alega que teve edema em mão direita há duas
semanas. Relata, também, que nesses últimos meses não tem conseguido dormir
bem, acordando várias vezes durante a noite sentindo-se cansada logo pela
manhã, fator esse que está impactando em seu humor, uma vez que ela afirma está
mais triste e sem ânimo para realizar suas tarefas diárias, além de sentir-se
mais ansiosa. Nega febre, calafrios, náuseas, vômitos e diarreia. Declara que
usou “Dorflex” com objetivo de melhora da dor, porém não obteve resultado e que
tal condição está interferindo diretamente em sua vida, pois essa dor, bem como
as condições associadas, estão atrapalhando seu desempenho profissional. No que
se refere aos seus antecedentes pessoais e familiares ela relata parto normal,
sem intercorrências, com assistência pré-natal. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade. Nega
diabetes, hipertensão, bem como outras doenças crônicas ou alergias. Afirma que
avó materna faleceu de um infarto agudo do miocárdio aos 63 anos, porém tinha
fibromialgia. Filha hígida. Já, em relação aos hábitos de vida nega tabagismo e
etilismo. Afirma ser sedentária e contém uma alimentação baseada em
carboidratos, lipídeos e refrigerantes.
Paciente em bom estado geral e nutricional, lúcida e
orientada no tempo e no espaço, normocárdica, normopneica, afebril e
normotensa. Apresenta, em suas medidas antropométricas, sobrepeso. Cadeias de
linfonodos pesquisadas e tireoide não palpáveis, hidratada, ausência de
movimentos involuntários e circulação colateral, tônus e trofismo preservados.
O exame do aparelho respiratório está dentro da normalidade com presença de som
claro pulmonar e murmúrio vesiculares presentes e bem distribuídos com ausência
de ruídos adventícios. O Ictus cordis foi
palpável, 2 poupas digitais, não visível com bulhas rítmicas, normofonéticas em
dois tempos, sem sopros. Em relação ao abdômen, encontra-se levemente globoso à
custa de panículos adiposo, simétrico, cicatriz umbilical retrusa, sem sinais
de infecção. Não há sinais de sinovite, tenossinovite ou tendinite no exame,
bem como não há presença de edemas ou dificuldade de motilidade em articulações
ou em região da mão, assim como não apresenta sinais flogísticos. Força e
sensibilidades musculares estão preservadas e não encontrou alterações em
reflexos tendinosos. Apresenta uma hipersensibilidade tátil a dígito pressão em
9 pontos dispostos em diferentes regiões do corpo.
Radiopaedia, 2020)
RAIO-X DA MÃO DIREITA:
nenhuma anormalidade encontrada. Estruturas dentro dos limites normais.
Questões para orientar a discussão do caso de fibromialgia
1. Qual o diagnóstico mais provável?
2. Como definir essa condição?
3. Como explicar essa dor generalizada de longa
durações os outros sintomas relatados pela paciente com base na etiopatogenia
da doença?
4. Existe algum exame necessário para diagnóstico?
Se sim, qual?
5. Qual a conduta diagnóstica para o caso?
6. Porque é importante investigar outros
diagnósticos, como a síndrome miofacial, artrite reumatóide e Lúpus Eritematoso
Sistêmico para esse caso?
7. Qual a conduta terapêutica mais apropriada?
Respostas
1) Considerando que a
paciente do caso é uma mulher de 56 anos que apresenta uma dor generalizada há
mais de 3 meses, além de sintomas associados como cefaleia, fadiga, sono não
reparador e alteração do humor, deve-se pensar que o diagnóstico provável para
ela é a Síndrome Fibromiálgica ou Fibromialgia, sendo esse um dos distúrbios
mais frequentes no que se refere ao sistema musculoesquelético.
2) A fibromialgia
caracteriza-se por ser uma das doenças mais comuns nos consultórios de
reumatologia, sendo definida como uma condição de dor crônica e difusa em que
ocorre uma desregulação das vias de nocicepção da dor provocando assim, dor
musculoesquelética não inflamatória e não-articular. Ela é uma doença mais
prevalente nas mulheres de 30 aos 60 anos, porém pode afetar qualquer faixa
etária, sendo que aproximadamente 2% da população brasileira apresenta essa
condição. É importante ressaltar que a fibromialgia, muitas vezes, pode ocorrer
concomitante a outras doenças, como Artrite Reumatoide (AR), Osteoartrite (AO),
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), sendo esses, também, importantes
diagnósticos diferenciais para essa condição.
3) O quadro clínico
apresentado no caso, o qual tem como queixa principal essa dor crônica, há 4
meses, difusa e a fadiga, são sintomas característicos dessa condição e ocorrem
justamente por uma maior atividade das vias nociceptivas ascendentes, através
de uma maior ação de neurotransmissores como glutamato e substância P
concomitante a uma menor atividade das vias descendentes, ou seja, das vias
inibitórias da dor, o que ocorre em consequência de uma menor liberação e ação
de noradrenalina e serotonina. Assim, o paciente com fibromialgia tem uma
desregulação dessas vias provocando a maior ativação da via nociceptiva e assim
resultando nessa dor difusa, bilateral e simétrica sem presença de inflamação
osteomuscular ou sinovite. Todavia, existem outros mecanismos etiopatogênicos
para o desenvolvimento dessa doença que devem ser conhecidos para auxiliar na
investigação durante a anamnese e no seu diagnóstico. Dessa forma, é importante
mencionar que o desenvolvimento da fibromialgia é favorecido por condições
genéticas, onde pode ocorrer um polimorfismo de alguns genes, como o do gene do
receptor de serotonina e da dopamina impactando direto na ação desses
neurotransmissores, chamando atenção para o caso, uma vez que a paciente
apresenta uma história de fibromialgia na família. Ademais fatores como
estresse, ansiedade e sono não reparador, sintomas esses presentes no caso
supracitado, podem tanto predispor o indivíduo a desenvolver a doença, como
podem ser manifestados ou agravados pela instituição dessa condição no indivíduo.
Dessa forma o quadro clínico dessa doença pode ser caracterizado por uma
variedade de sintomas, sendo os principais, dor crônica difusa – generalizada,
em esqueleto axial e pendular, bilateral e em parte superior e inferior da
cintura por mais de 3 meses – fadiga, sono não reparador – principalmente por
insônia – e transtornos de humor – depressão, ansiedade.
Quadro 1 – quadro clínico da fibromialgia
) A fibromialgia, como
já foi citado, é uma condição dolorosa crônica de origem não inflamatória, por
isso os exames complementares dessa condição se apresentam sem nenhuma
alteração, sendo esse um dos pontos importantes para conseguir chegar ao
diagnóstico dessa doença. Dessa forma, pode-se entender que não existe um exame
específico para o diagnóstico de fibromialgia, uma vez que ele é eminentemente
clínico, no entanto os exames complementares pedidos, a exemplo do hemograma,
do TSH/T4, do FAN e dos exames radiológicos, são de extrema importância para avaliar
possíveis diagnósticos concomitantes ou afastá-los. No que tange ao caso, a
paciente afirma que há algumas semanas sua mão estava edemaciada, sintoma esse
que está presente também em doenças como AR, por isso não se pode deixar de
pedir um raio-X para identificar ou descartar possíveis processos inflamatórios
em suas articulações. Porém, como os resultados dos exames complementares foram
normais e a sua clínica é bem sugestiva de fibromialgia, é importante analisar
seu caso por meio dos critérios de diagnóstico para essa doença.
5) Em relação ao
diagnóstico, é importante ressaltar que ele não é de exclusão, mas sim um diagnóstico clínico, que resulta de uma anamnese
bem estruturada, em que o paciente relata a presença dos sintomas
característico da fibromialgia. Nesse sentido, o quadro clínico deve estar
presente por mais de 3 meses e o exame físico se apresentará normal a não ser
pela presença de pontos dolorosos, os tender
points. O principal sintoma a ser investigado é a dor musculoesquelética
difusa e generalizada presente pelo tempo determinado a cima, pois caso ela
seja localizada deve-se pesquisar outros diagnósticos, como a síndrome
miofacial. Outro ponto importante para fechar o diagnóstico é a presença de
exames complementares sem alterações. Para isso, a American College of Rheumatology,
em 2010, disponibilizou os critérios de 2010, o qual contêm duas
escalas/escores para realizar o diagnóstico dessa condição, o Índice de Dor
Generalizada (IDG), que inclui divisões das partes do corpo humano para o
paciente marcar quais regiões sentiu dor nos últimos 7 dias, e a Escala de
Gravidade dos Sintomas (EGS), a qual marca a gravidade dos outros sintomas como
a fadiga, disfunções cognitivas e do sono nos últimos 7 dias, além de averiguar
sintomas associados como cefaleia nos últimos 6 meses. O diagnóstico de
fibromialgia é feito quando IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou IDG 3-6, porém a EGS ≥ 9.
Fluxograma 1: conduta diagnóstica de fibromialgia
É de suma importância distinguir
a fibromialgia de outros diagnósticos diferenciais para realizar o tratamento de
forma efetiva e direcionada, por isso, uma boa anamnese, exame físico,
incluindo o exame detalhado das articulações e os exames complementares são
essenciais para afastar diagnósticos errôneos. Dessa maneira, para conseguir
distinguir a fibromialgia da dor miofascial, o paciente irá relatar a dor
muscular na qual será desencadeada pelo exame físico de dígito pressão em um
ponto específico chamado de trigger
point, ou seja, dor localizada o que difere da fibromialgia. Por outro
lado, quando o indivíduo apresenta sinais flogísticos em articulações, presença
de anemia de doença crônica, aumento do índice de VHS, elevado títulos de Fator
Reumatóide e alterações nos achados radiológicos, o diagnóstico tende para a
Artrite Reumatóide. No entanto, se o paciente apresentar altos títulos de Fator
Antinuclear (FAN) somado a alterações cutâneas e/ou sistêmicas será sugestivo o
LES.
7) Em relação à
terapêutica, ela deve ser individualizada para cada paciente, considerando
sempre os sintomas mais proeminentes relatados por eles, contudo, algumas
medidas são universais e devem sempre ser instituídas nessa condição. Inicialmente
deve-se ter em mente que a terapêutica é composta pelo tratamento não
farmacológico e farmacológico, sendo o tratamento não farmacológico de extrema
importância para esses indivíduos, principalmente considerando a paciente do
caso supracitado, em que ela refere sintomas como ansiedade e desânimo. Nesse
sentido, deve-se, inicialmente, fazer uma educação em saúde para a paciente,
explicando o que é essa doença para ela e a importância de realizar de forma
correta o tratamento, principalmente o não farmacológico, pois assim, as
chances do paciente aderir a essa terapêutica de forma eficaz são mais altas. Ademais,
é de suma importância indicar a práticas de exercícios físicos aeróbicos, além
de encaminhá-lo para uma terapia cognitivo-comportamental, se for necessário.
No que se refere ao tratamento farmacológico a droga de primeira escolha são os
antidepressivos, em especial a amitriptilina. Os analgésicos simples e
relaxantes musculares podem fazer parte do tratamento, porém, eles são
indicados de acordo com a necessidade de cada paciente. Quando o paciente
apresentar queixa de dor associada à insônia, o tratamento medicamentoso deve
ser iniciado com antidepressivo tricíclico e gabapentinóide, como a
gabapentina, contudo, se as principais queixas de um paciente com fibromialgia
forem a dor crônica associada à depressão e/ou ansiedade, deve-se utilizar
drogas que possuam efeito analgésico associada a um antidepressivo e/ou
ansiolítico.
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Autores, revisores e orientadores:
Área: Reumatologia
Autores: Bárbara Cavalcante e Nicolle Nascimento
Revisor(a): Dra. Mayara Leisly
Orientador(a): Dra. Mayara Leisly
Liga: Liga Acadêmica de Medicina Generalista (LAMEGE)
