Área:Pediatria
Autores:MariaLuizaSouza
Bezerra deCarvalho; MarleteCorrêadeFaria
Revisor(a):AliceRios
Orientador(a):HansGreve
Liga:LigaAcadêmicadePediatriaeHebiatria
da Unime
Apresentação do
caso clínico
Identificação: F.M.P., 3
anos e 7 meses, masculino, branco, natural de Recife.
Queixa principal: Sangramento nasal há 8 horas.
História da doença atual: O
paciente foi encaminhado ao serviço de otorrinolaringologia pediátrica para
consultoria por epistaxe importante para tamponamento. O familiar acompanhante
referia vários episódios anteriores, tanto de epistaxe como de necessidade de
internação hospitalar, já tendo sido o paciente submetido a tamponamentos
nasais anteriores e a algumas transfusões de sangue e hemoderivados (tanto de
sangue total, como de concentrado de plaquetas).
Ao exame, apresentava-se com peso de
11,5 kg e altura de 86 cm (abaixo do percentil 2,5 para ambos). Na inspeção
geral, afora equimoses nos MMSS. No exame otorrinolaringológico havia a
presença de epistaxe ativa em ambas as fossas nasais, com pequeno tamponamento
nasal anterior com algodão. O restante do exame normal.
Antecedentes obstétricos e neonatais: nascido
prematuro de parto normal, com 1750g. Hemograma mostrou anemia. Ficou em
incubadora por 16 dias e a anemia foi atribuída à prematuridade. Recebeu alta
com prescrição de sulfato ferroso por 3 meses. A genitora negou sangramento
umbilical ou qualquer outra alteração nesse período.
Antecedentes familiares: mãe com
história de epistaxes esporádicas sem necessidade de cuidados médicos até os 8
anos de idade. Não havia outro familiar afetado por epistaxe ou outras formas
de sangramento; também não havia consanguinidade.
História patológica pregressa: episódios de
hematomas por traumas e epistaxes espontâneas sem necessidade de internamento
até os 8 meses, época em que ocorreu a primeira admissão hospitalar em outra
instituição com náuseas, vômitos, diarreia e febre. Permaneceu internado por 1
mês e 10 dias em uso de antibióticos. Após o 5º dia de alta hospitalar, evoluiu
com sangramento nasal, sendo reinternado. A epistaxe cedeu com tamponamento
nasal e foi realizada contagem de plaquetas, que mostrou trombocitopenia
(40.000 plaquetas/mcl). Foi feita infusão de concentrado de plaquetas. Recebeu
alta hospitalar, com hemograma mostrando 100.000 plaquetas/mcl, e foi
encaminhado ao nosso hospital para acompanhamento.
Aproximadamente
uma semana após, foi admitido com história de febre, tosse produtiva, diarreia
e trombocitopenia a esclarecer no HCSA. Diagnosticou-se gastroenterite,
desnutrição calórico-proteica e varicela. Apresentava anemia, trombocitopenia
(90.000 plaquetas/mcl), KTTP de 34 s e TP de 86%. Durante a internação, evoluiu
com epistaxe, sangramento no local da punção no braço, equimose e otite média
aguda. Entrou em estado hipovolêmico e recebeu papa de hemácias, infusão de
cristaloides e tamponamento nasal anterior. Nova contagem plaquetária mostrou
21.000 plaquetas/mcl. A otite média foi tratada com amoxacilina. O paciente
manteve trombocitopenia e continuou com epistaxe, tendo surgido equimose no
olho direito. Necessitou de nova infusão de concentrado de hemácias no 15º dia
de internação e concentrado de plaquetas no 22º dia de internação (na ocasião
tinha 8.000 plaquetas/mcl). Após esse dia, recebeu 7 unidades de concentrado de
hemáceas e 5 unidades de concentrado de plaquetas. No 40º dia o paciente teve
alta, com melhora no estado geral, hemoglobina de 10,6 g/dL e contagem de
plaquetas de 39.000/mcl. O diagnóstico da alta foi de trombocitopenia
secundária à infecção prévia e à desnutrição.
Quatro
dias após, foi readmitido com epistaxe. Hemograma mostrou trombocitopenia
(42.000 plaquetas/mcl) e anemia (Hb 10,4 g/dL). Foi feito tamponamento nasal
anterior (algodão embebido em vasoconstritor nasal), concentrado de hemácias e
de plaquetas, crioprecipitado, e foi instituído tratamento com vitamina K. Foi
solicitada, então, avaliação da Hematologia, que, em princípio, ratificou o
diagnóstico de trombocitopenia secundária à infecção e à desnutrição. Como
houve aumento das plaquetas para 63.000/mcl, o paciente teve alta hospitalar e
foi orientado para acompanhamento ambulatorial com a hematologia.
Cinco
dias após a alta, voltou à emergência do hospital com epistaxe e foi
readmitido. Contagem plaquetária evidenciou 36.000 plaquetas/mcl, com presença
de macroplaquetas. O tempo de sangramento foi maior do que 10 minutos, e o TP e
o KTTP estavam normais. Nessa ocasião, recebeu a suspeita diagnóstica de
Síndrome de Bernard-Soulier e/ou hipoprodução medular. Foi feito tamponamento
nasal, sendo infundida uma unidade de concentrado de plaquetas e de hemácias. O
paciente apresentou, posteriormente, sangramento gengival e melena. Foi
confirmado o diagnóstico de Síndrome de Bernard-Soulier pela hematologia,
baseando-se, na ocasião, na presença de epistaxe recorrente, equimoses e
hematomas generalizados, sangramento gengival e alterações laboratoriais como
trombocitopenia com macroplaquetas e tempo de sangramento prolongado (Figura
1). Recebeu alta após ter sido parcialmente compensado.
A
seguir, as internações hospitalares repetiram-se de 15 em 15 dias, sempre por
epistaxes e trombocitopenia. Após um período de 4 meses sem sintomas, houve
retorno das epistaxes, associadas com broncopneumonia, otite média aguda,
sinusite aguda e gastroenterite, havendo necessidade de mais internações
sucessivas. Algumas vezes evoluiu com choque hipovolêmico, sendo necessárias
infusões de cristaloides e concentrado de hemácias e de plaquetas.As epistaxes
repetiram-se muitas vezes. Não havia cooperação da criança durante o exame,
tornando difícil a identificação de um ponto específico de sangramento, que
parecia difuso na mucosa da fossa nasal. Por isso, a intervenção restringia-se
a tamponamentos nasais anteriores, utilizando-se esponjas revestidas por
preservativos. Como o êxito obtido pelos tamponamentos era transitório e
considerando-se o comprometimento hemodinâmicodo paciente, procedeu-se à
embolização da artéria maxilar, via angiografia. O paciente segue em
acompanhamento e não mais apresentou epistaxes importantes.
Questões para
orientar a discussão
1. Com são classificadas as hemorragias
nasais?
2. Quais as causas de epistaxe?
3. Qual a semiotécnica geral dos casos de
epistaxe?
4. Como é realizada a rinoscopia?
5. Qual a conduta diante de uma epistaxe
inativa e ativa?
Respostas
- As
hemorragias nasais são classificadas
em anteriores ou posteriores. Todo o suprimento sanguíneo das
fossas nasais se origina das artérias carótidas externa e interna. Da carótida
interna originam-se a etmoidal anterior e posterior e da externa a
esfenopalatina. A área de Kiesselbach, localizada na porção anterior do septo
nasal e a porção anterior das conchas nasais anteriores são os sítios mais
comumente envolvidos nas epistaxe anteriores. Por outro lado as posteriores
originam-se de ramos da artéria esfenopalatina. - As causas de epistaxe podem ser várias, sendo
mais comuns as iatrogênicas, por uso de descongestionantes tópicos e devido a
condições ambientais que propiciem ar seco. Ainda é possível dividir as causas
de epistaxe em locais e sistêmicas.As causas locais podem ser trauma,
inflamação, alterações anatômicas, corpo estranho, irritantes químicos,
cirurgias, tumores intranasais, spray nasal ou uso prolongado de oxigênio. Já
as causas sistêmicas podem ser vascular, discrasias sanguíneas, drogas, tóxicos
(metais pesados), infecções, alterações cardiovasculares, alergia, álcool e
neoplasias hematológicas. - Na anamnese, deve-se tentar
quantificar a intensidade do sangramento, bem como a freqüência, se é uni ou
bilateral, hábitos e vícios do paciente, uso de medicações (antiagregantes
plaquetários e anticoagulantes), doenças associadas e história de trauma nasal.
No exame físico incial deve avaliar o estado geral do paciente e observar a
coloração das mucosas, hidratação, pulso, pressão artéria, freqüência
respiratória e se há agitação psicomotora ou grau de ansiedade.Com o paciente estável, pode-se iniciar a
avaliação específica, por meio da rinoscopia. Como exames complementares pode
ser socilitado um hemograma e um coagulograma para investigação da situação
hemodinâmica do paciente. Exames de imagem também podem ser necessários em
casos específicos, como uma tomografia computadorizada de seios paranasais. - A rinoscopia anterior permite localizar a origem do sangramento nasal. É
feita uma inspeção geral com retirada de sangue e coágulos das fossas nasais,
através de uma aspiração cuidadosa. Na rinoscopiaanterior Inicialmente é feita uma inspeção simples da
pirâmide nasal, narinas e vestíbulo, cuja finalidade é a procura de desvios da
linha média, sinais inflamatórios externos, luxações do subsepto, deformidades
da porção do septo nasal. A palpação, em seguida, pode detectar pontos
dolorosos. Com o espéculo nasal, o examinador afasta a asa do nariz para ter
visão do interior da fossa nasal, e as válvulas do espéculo são introduzidas no
vestíbulo. Já a rinoscopia posterior é o exame da rinofaringe, através de um
espelho introduzido pela cavidade bucal (Figura 2) Quase sempre é necessária
anestesia tópica, no palato mole e parede posterior da faringe, para impedir
que reflexos nauseosos dificultem o exame. Com o abaixador de língua, o
examinador afasta a língua do palato e instrui o paciente para respirar,
pausadamente, pelo nariz, provocando assim, um afastamento do palato mole da
parede posterior da rinofaringe. Um pequeno espelho, previamente, aquecido é
introduzido na orofaringe de um lado e de outro da úvula, refletindo a imagem
do cavum e da coana. A rinoscopia é o exame pelo
qual é avaliada a mucosa da cavidade nasal, através da utilização de
instrumento óptico de alta resolução. O procedimento é rápido, indolor e
seguro, já que o paciente é submetido à anestesia inalatória. O exame
possibilita a retirada de fragmentos para biópsias ou retirada de pequenas
lesões ou pólipos. - Em situações de epistaxeativa, deve-se orientar que o paciente pressione as narinas
e flexione a cabeça anteriormente. – Inicialmente o médico deve avaliar as
condições hemodinâmicas do paciente. De acordo com o ATLS a perda sangüínea é
classificada de I a IV de acordo com a severidade do quadro. O tratamento pode
variar de acordo com a gravidade e localização do sangramento. Mas a
experiência do médico é fundamental na tomada de conduta, principalmente nos
casos mais graves. O ABC básico é sempre a avaliação inicial. Garantir a via aérea
com intubação orotraqueal ou traqueostomia pode ser necessário nos casos de
choque hemorrágico. Oxigenação é importante principalmente nos cardiopatas.
Acesso venoso calibroso é fundamental nos pacientes com sangramento ativo
intenso. Ao puncionar a veia, colhe-se sangue para hemograma, coagulograma e
tipagem sanguínea e se inicia hidratação vigorosa quando há repercussão
hemodinâmica. – Sempre que possível, manter o paciente sentado, para evitar
deglutição de coágulos. Aspiração nasal cuidadosa dos coágulos melhora bastante
a visualização da cavidade nasal, mas é fundamental a utilização de cotonoides
embebidos em soluções tópicas vasoconstritoras (adrenalina 1:100.000,
fenilefrina 1% ou oximetazolina 0,05%) associadas a anestésicos (lidocaína 2%
ou neotutocaína 2%). No caso de epistaxe
inativa, na maioria das vezes os cuidados gerais e lavagem nasal com soro
fisiológico podem ser suficientes. A profilaxia para evitar novos sangramentos
dependerá do paciente e da doença de base.
Conclusões: Em
65% a 70% dos casos de epistaxe, medidas simples de primeiros socorros
fornecidas pelo médico da atenção primária ou médico de emergência interrompem
o sangramento. Se o sangramento persistir, especialistas em
otorrinolaringologia devem ser consultados com urgência. Desde que a fonte do
sangramento seja visível, a maioria dos casos de epistaxe pode ser tratada com
sucesso usando cautério elétrico ou químico. Nos casos em que a fonte de
sangramento é posterior, ou onde o sangramento permanece refratário ao empacotamento,
a cirurgia deve ser considerada antecipada e liberalmente. Devido à sua alta
taxa de sucesso e taxa de complicações comparativamente baixa, a ligação
endoscópica ou coagulação da artéria esfenopalatina é o método de escolha. Nos
casos de epistaxe grave, quando o tratamento cirúrgico falha ou o paciente
apresenta alto risco anestésico, a embolização percutânea é uma alternativa
razoável.
