História clínica
Paciente D.V.M.N., 43 anos, sexo masculino.
Paciente relata que há três semanas vem apresentando dor de forte intensidade no testículo direito, associada a episódios de febre de até 38,5o C. A dor irradia para região inguinal direita e teve episódios de náuseas sem vômitos. Não tem queixas em testículo contralateral. Nega sintomas urinários. Não tem outras queixas fora a dor e a febre. Relata ser sexualmente ativo.
Esteve duas vezes em outro pronto-socorro. Na primeira vez, foi medicado com anti-inflamatório e na segunda vez recebeu alta com receita de ciprofloxacino, tendo feito uso por cinco dias. Como não obteve melhora com uso do antibiótico, retornou ao pronto-socorro.
Paciente nega outras doenças ou uso contínuo de medicações
Nega cirurgias prévias
Exame físico
Paciente febril ao toque. Temperatura axilar = 38,2o C. Testículos tópicos e simétricos, não há hiperemia. Epidídimo direito endurecido e doloroso à palpação em toda sua extensão. Cordão espermático à direita espessado e doloroso ao toque. Não há nodulações à palpação do testículo direito.
• Testículo e epidídimo esquerdo indolores e sem alterações.
• Paciente relata melhora da dor ao se elevar a bolsa testicular.
Prosseguimento do caso após avaliação clínica
Paciente encaminhado para sala de medicação, onde realizou analgesia com dipirona sódica com alívio da dor. Realizou também exames complementares de sangue e USG doppler de bolsa testicular para avaliação do quadro.
Exames complementares
Exames laboratoriais
Usg doppler
Figura 1
Figura 2
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Se aplicado o reflexo cremastérico no exame físico, qual o achado esperado?
2. Quais as características no ultrassom-doppler apontam para o diagnóstico?
3. Quais são os principais agentes causadores e por qual motivo o tratamento com antibiótico não resultou em melhora?
4. Qual o nome da manobra realizada no exame físico que corrobora para o diagnóstico?
5. Quais medidas podem ser realizadas para aliviar os sintomas? ?
Discussão
Conceitos
Epididimite é a causa mais comum de dor testicular no departamento de emergência de adultos1 . Geralmente tem como causa uma infecção bacteria na, porém pode ocorrer de forma subaguda, sugerindo etiologia não infecciosa, como autoimune ou trauma.
Em alguns casos, a epididimite pode causar edema e dor testicular, caracterizando uma orquiepididimite, apesar de isso não alterar a forma de abordagem desses casos2 . A orquite sem epididimite é uma condição mais rara, normalmente associada a infecções virais como caxumba.
Epidemiologia e Patogênese
Epididimite é mais comum em homens jovens com vida sexual ativa. Bactérias chegam até o epidídimo de forma retrógrada, via ductos deferentes. Raramente a epididimite pode ocorrer por disseminação hematogênica de bactérias.
Pode-se separar o agente etiológico mais comum dependendo da idade do paciente. Em pacientes mais jovens, com menos de 35 anos, bactérias sexualmente transmissíveis como Nesseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são as mais prevalentes. Já nos pacientes mais velhos há maior prevalência de Escherichia Coli e outras enterobactérias. Outros agentes causadores de epididimite menos frequentes incluem o Mycobacterium tuberculosis5 .
Diagnóstico
A maioria dos pacientes chega ao pronto-socorro com quadro de dor em testículo unilateralmente associada ou não a edema do testículo. No exame físico é possível notar a presença de dor ao se palpar a face posterior dos testículos e eventualmente ao se palpar o cordão espermático. Em alguns casos, há alívio da dor ao se elevar a bolsa testicular com a mão aberta abaixo dela (Manobra de Prehn).
Algumas vezes, o paciente pode ter dor intensa, com irradiação para região inguinal ipsilateral, febre e sintomas irritativos urinários. Não é incomum a história de febre. Em homens com história de hiperplasia benigna da próstata ou com história recente de instrumentação de trato urinário, a epididimite pode vir associada a um quadro de prostatite, deixando o quadro de sintomas mais florido.
O principal diagnóstico diferencial da epididimite é a torção testicular, cujo diagnóstico rápido e preciso é indispensável para decidir sobre a realização ou não de abordagem cirúrgica. O diagnóstico é presuntivo, baseado na anamnese e no exame físico após exclusão da possibilidade de torção testicular. Em todos os casos suspeitos, exames de urina, urocultura e pesquisa de antígenos de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae devem ser solicitados. É importante ressaltar que na maioria dos pacientes o resultado dos exames de urina vem negativo6 .
O ultrassom doppler é uma ferramenta útil no auxílio diagnóstico e demonstrará aumento do fluxo vascular ao doppler no testículo afetado.
Tratamento
A maioria dos pacientes é tratada com antibiótico via oral, analgesia com anti-inflamatórios e medidas de suporte para reduzir a dor, tal como aplicação local de gelo e elevação da bolsa testicular com suspensório escrotal. Os antibióticos de escolha variam conforme a idade do paciente, pois aqueles mais jovens possuem maior propensão a ter epididimite de origem sexualmente transmissível.
Em pacientes <35 anos preconiza-se o uso de ceftriaxone para cobertura de Neisseria Gonorrhoeae e de Doxiciclina ou Azitromicina objetivando a cobertura para Chlamydia trachomatis. Fluoroquinolonas não são recomendadas para tratamento de orquiepididimite caso se suspeite de infecção por Neiserria Gonorrhoeae devido à resistência desenvolvida por essa bactéria a essa classe de antimicrobianos.
Para aqueles pacientes >35 anos e em baixo risco para contração de doenças sexualmente transmissíveis, a cobertura antimicrobiana deve mirar enterobactérias, sendo o Levofloxacino uma boa opção, bem como sulfametoxazol-trimetoprim7 . Espera-se uma resposta aos antimicrobianos prescritos após 48-72h do início das medicações; caso não haja melhora, deve-se considerar a presença de resistência bacteriana ou até mesmo outra causa para a dor testicular5 .
Pontos importantes
• A epididimite pode ser causada por infecção bacteriana ou não. Em se tratando de infecção bacteriana, a idade do paciente pode indicar o agente causador, auxiliando na escolha antimicrobiana. Nos pacientes sexualmente ativos, deve-se considerar Nesseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis como prováveis agentes causadores.
• A intensidade da dor que o paciente apresenta não tem relação com o diagnóstico da causa da dor testicular. A dor da epididimite pode ser de leve a intensa. O alívio da dor ao se elevar os testículos (manobra de Prehn) fala a favor do diagnóstico de epididimite.
• O ultrassom doppler é o exame complementar de escolha para diagnóstico de epididimite, sendo o achado típico a presença de aumento da vascularização e edema do epidídimo, que indicam inflamação local
• O tratamento é baseado em alívio sintomático com analgésicos e terapia antimicrobiana, devendo a escolha do antibiótico ser baseada na idade do paciente, se é ou não sexualmente ativo e também baseado no perfil de resistência antimicrobiana do local.
