HISTÓRIA CLÍNICA
62 anos, masculino, pardo, natural de cidade do interior do nordeste brasileiro. Há cerca de um ano, o paciente procurou atendimento em um hospital público de alta complexidade, com queixa de disfagia a alimentos sólidos. Há aproximadamente três meses, paciente relata redução das dejeções, mal-estar ao alimentar-se e distensão abdominal. A disfagia vem piorando progressivamente e há um mês é acompanhada de episódios persistentes de vômitos para alimentos sólidos, pastosos e líquidos, com restos alimentares. Foi internado há uma semana, com piora do quadro. Refere perda de 15 kg em seis meses, fraqueza em membros inferiores, ausência de dejeções associados a pouca ingesta de alimentos.
Refere passado de etilismo, durante aproximadamente 40 anos, com uso de bebidas fermentadas e destiladas, abstêmio há oito anos. Nega tabagismo. Nega febre, cansaço, hematêmese, palpitações, dispneia, alteração da coloração da urina, disúria, poliúria, oligúria, uso de medicações.
EXAME FÍSICO
Paciente em péssimo estado geral, acianótico, anictérico, corado, afebril, caquético.
Pulso radial: 70 bpm; PA: 90×60 mmHg – braço esquerdo e sentado; FR: 16 irpm; Temperatura Axilar: 36,6 o C; Peso: 50,6 kg; IMC: 16,75 Kg/m2 .
Ausência de adenopatia. Dentes em precário estado de conservação e higiene, ausência de unidades dentárias, com uso de prótese dentária. Língua de tamanho habitual com motricidade preservada.
Ausência de déficits.
Presença de cicatriz na extremidade superior direita do tórax, devido à implantação de marcapasso. Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
Ausência de estase jugular. Bulhas rítmicas, hipofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
Escavado, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, predominância de som timpânico, indolor à palpação superficial e profunda, ausência de massas ou visceromegalias.
Bem perfundidas e sem edema.
Ausência de derrames articulares ao exame físico.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ecocardiograma transtorácico(Eco TT):
• com eletrodo de marcapasso ancorado no ápice do ventrículo direito
• disfunção sistólica de grau moderado, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE)= 40% Radiografia de tórax (Figura1).
Figura 1. Radiografia de tórax: Alargamento mediastinal alongado paramediano direito com conteúdo heterogêneo em seu interior.
Figura 2. Tomografia de tórax sem contraste: Acentuada dilatação do esófago com conteúdo heterogêneo no seu interior.
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. Revisão sobre Doença de Chagas e Megaesôfago Chagásico;
2. Diagnóstico de megaesôfago chagásico;
3. Método terapêutico do megaesôfago chagásico.
DISCUSSÃO
Os órgãos primeiramente afetados na Doença de Chagas em sua forma crônica são coração, esôfago e cólon, sendo difícil o achado do Trypanossoma Cruzi intracelular nesses órgãos. A resposta imunológica exagerada (níveis de anticorpos humorais e resposta linfocitária proliferativa) ao T. Cruzi não está presente nesses pacientes.1 As áreas de risco para transmissão vetorial da doença de Chagas são Nordeste (AL, BA, CE, MA, PB, PE, SE, PI, RN), Centro-oeste (DF,MS,MT,GO), Sudeste (MG,SP), Sul (PR, RS) e Amazônia Legal.2 Existem variações geográficas na prevalência e tipos de manifestações da doença crônica, mas, no Brasil, a cardiopatia e a doença megálica são comuns e o paciente com frequência tem os dois tipos de envolvimento, sem sintomas sistêmicos como febre ou linfadenopatia.1 Cerca de 20 a 30% dos indivíduos progridem, ao longo de 10 a 30 anos,com envolvimento cardíaco, digestivo ou ambos.3
Os distúrbios gastrointestinais são a segunda complicação mais comum associada à doença de Chagas, sendo mais prevalentes na América do Sul (região central do Brasil) do que na América do Norte e Central. No Brasil, o megaesôfago chagásico é a manifestação digestiva mais comum da doença de Chagas. Ainda que a mortalidade dos pacientes seja baixa, há um importante comprometimento da qualidade de vida.4
Os sintomas do megaesôfago chagásico são indistinguíveis da acalásia idiopática e incluem disfagia, sensação de fastio após comer ou beber apenas pequenas quantidades, dor no peito e regurgitação. Tais sintomas podem ser explicados pela redução da quantidade das células nervosas do gânglio mioentérico, o plexo de Auerbach (desnervação parassimpática). A hipertrofia das glândulas salivares secundária à hipersalivação não é comum.1 Tosse e sufocação noturna podem estar presentes causadas por broncoaspiração de alimentos regurgitados.5 Uma complicação comum em casos avançados é a aspiração com pneumonia secundária, caquexia e perda de peso.
O diagnóstico de Megaesôfago Chagásico pode ser dado através da história clínica do paciente, com as queixas de disfagia progressiva, quadros regurgitativos e a perda ponderal secundária à disfagia, podendo chegar até a configurar um quadro de desnutrição grave. Associada à história clínica, o diagnóstico de Cardiopatia Chagásica é essencial para diferenciar o Megaesôfago Chagásico de uma Acalásia Idiopática, como no caso. Por fim, um exame de imagem pode ser utilizado para confirmar a suspeita diagnóstica. O exame mais indicado, de acordo com a literatura,6,7 é o exame radiológico contrastado com bário; entretanto, devido às limitações do Hospital no qual o paciente do caso estava internado, o mesmo foi submetido a uma radiografia comum (Figura 1), com visualização de uma dilatação da área esofágica, confirmando o diagnóstico de Megaesôfago Chagásico.
Estudos manométricos mostram espasmo do esfíncter esofágico e movimentos peristálticos incoordenados. A endoscopia deve ser realizada para excluir a presença de malignidade. Entretanto, todos esses achados relatados anteriormente são indistinguíveis da acalásia idiopática. Os valores sorológicos positivos para Doença de Chagas dependerão da prevalência da formação de anticorpos na população em geral.1 O estudo radiológico torna possível distinguir os vários estágios de acometimento esofageano. Esse estadiamento pode ser feita segundo a Classificação de Rezende:5
A Organização Mundial da Saúde adotou tal classificação com acréscimo do grupo zero (antecedendo ao grupo I), para os casos assintomáticos e sem retenção esofagiana ao estudo radiológico, nos quais existe certo grau de desnervação demonstrável por testes farmacológicos.5 Outra classificação utilizada é a de Ferreira- -Santos, definida pelo diâmetro transverso da imagem do esôfago contrastado em incidência antero-posterior e pelo tempo de estase:5
O tratamento dos pacientes com doença de Chagas crônica é de suporte. Nos estágios iniciais do megaesôfago, a dilatação pneumática (com balão intraluminal) do esfíncter esofágico provavelmente faz mais efeito que a dilatação com cilindro (bougienage). Para casos avançados, são necessárias cirurgias como miotomia do esfíncter ou ressecção parcial.1
O tratamento do Megaesôfago Chagásico realizado nesse paciente foi a cirurgia de Heller- -Pinotti através de uma laparotomia. Estudos realizados demonstraram que não há diferença nos resultados quando utilizam essa técnica através da laparotomia ou da laparoscopia.8 A experiência do cirurgião é o principal fator para a escolha da via de acesso que será utilizada. Entretanto, pacientes que são operados por laparoscopia permanecem menos tempo internados do que os operados por laparotomia.8 Dessa forma, as fibras do músculo do esfíncter esofágico inferior são incisionadas sem interromper o revestimento da mucosa do esôfago. Assim, a cirurgia de Heller-Pinotti consegue controlar os sintomas do megaesôfago em cerca de 90 a 97% dos pacientes.9,10 Detalhes pertinentes da avaliação pré-operatória incluem: idade, histórico de perda de peso, duração dos sintomas, estudos fisiológicos da função esofágica, estudos de imagens radiográficas, resultados das dilatações, resultados da biópsia, anterior cirurgia intra-abdominal e intra-torácica e comorbidades. Os principais riscos dessa cirurgia incluem perfuração esofágica,11 perfuração gástrica,11 lesão do nervo vago12 e lesão esplênica.13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO / COMPETÊNCIAS
O caso exemplifica a necessidade de atenção e preocupação quanto às comorbidades associadas às patologias crônicas, como no caso da Doença de Chagas. A partir do quadro clínico relatado, poderiam ser formuladas hipóteses diagnósticas de acalásia idiopática, de megaesôgago chagásico e de neoplasia esofageana. Sabendo-se que parcela dos casos de Doença de Chagas crônica progride com envolvimento cardíaco, digestivo ou ambos, pode-se direcionar o raciciocínio clínico para uma evolução secundária a enfermidade já estabelecida e, assim, dar prioridade a investigação do megaesôfago chagásico.
Diante de pacientes portadores de doenças crônicas é importante identificar sinais, sintomas e outras enfermidades derivadas da sua doença de base, diferenciando-as de outra possível nova morbidade isolada. Os dados epidemiológicos, história pregressa e exames complementares (raio-x, sorologias) poderão auxiliar nessa distinção e na confirmação do diagnóstico formulado.
PONTOS IMPORTANTES
• O diagnóstico diferencial de disfagia é vasto sendo acalásia uma das possibilidades.
• Ter epidemiologia positiva para Doença de Chagas e/ou sorologia positiva associada com disfagia, apesar de sugerir, não necessariamente implica causalidade, principalmente em vista da alta prevalência do T. Cruzi no nosso meio.
• Caso um paciente com megaesôfago, que vinha com quadro estabilizado, passe a cursar com piora importante da disfagia, é obrigatório considerar a possibilidade de neoplasia complicando a doença de base.
