HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente EAS, 29 anos, sexo feminino, mulata, casada, natural e residente de cidade de médio porte do interior, gestante, G2PN1A0, com idade gestacional (IG) de 39 semanas e 5 dias, que comparece à maternidade com queixa de perda do tampão mucoso e contrações de 5/5 minutos, é internada com a justificativa de início de trabalho de parto (TP). Paciente apresenta data da última menstruação (DUM) não confiável, sendo a IG e a data provável do parto (DPP), calculadas por ultrassonografia (USG) tardia com 14 semanas e 3 dias. Foi realizado pré-natal de risco habitual, com acompanhamento em seis consultas. cartão da gestante completo, constando os exames complementares realizados durante toda a gestação. Nega doenças prévias. Primeira gestação com parto normal a termo, sem intercorrências. Nega etilismo e tabagismo. Foi realizado exame físico obstétrico admissional.
Já internada, evolui espontaneamente com progressão normal por algumas horas e queixas de dor abdominal. Realizado amniotomia com presença de líquido meconial fluido. Ao exame durante o trabalho de parto, evolução normal da dinâmica uterina (acompanhada pelo partograma) e bom estado fetal.
Após dilatação completa e descida do polo cefálico, a paciente, ainda que assistida por vários membros da equipe, teve o período expulsivo prolongado devido a intercorrências intraparto com dificuldade de liberação das espáduas, sendo necessárias diversas manobras para desprendimento fetal, com nascimento de recém-nascido (RN) vivo e hipotônico, do sexo masculino, que foi encaminhado para a UTI neonatal do serviço.
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
Exame no ato da admissão
• Geral: Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica.
• Exame obstétrico: Altura uterina (AU) de 37cm; batimentos cardíacos fetais (BCF): 138bpm; movimentação fetal (MF) presente.
• Dinâmica uterina (DU): 2/15”/10’.
• Ao toque: colo anterior, amolecido, apagado, 3cm de dilatação, feto em plano de De Lee -3.
Exame durante a evolução do trabalho de parto
• 1 hora de evolução
BCF: 142 bpm
DU: 2/25”/10’
Ao toque: colo fino, amolecido, 4cm de dilatação, feto alto.
• 3 horas de evolução:
BCF: 125 bpm
DU: 3/30”/10’
Ao toque: colo fino, amolecido, centralizado, 7cm de dilatação, feto alto.
• 5 horas de evolução
BCF: 130 bpm
DU: 3/40”/10’
Ao toque: colo fino, amolecido, centralizado, 9cm de dilatação, feto alto.
• 7 horas de evolução
BCF: 140 bpm
DU: 4/40”/10’
Ao toque: colo apagado, 10 cm de dilatação, feto em Plano de De Lee 0.
• 8 horas de evolução:
BCF: 122 bpm
DU: 5/40”/10’
Ao exame: feto em plano de De Lee + 1
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames realizados no pré-natal
Exames de imagem
Exames após admissão
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1.Quais as hipóteses diagnósticas justificariam o prolongamento do período expulsivo com consequências para o RN?
2.Seria possível evitar que essa situação ocorra?
3.Quais as condutas adequadas nessas situações?
4.Como evolui o puerpério da paciente?
DISCUSSÃO
A Distócia de Ombro (DO) é uma emergência obstétrica que tem assumido grande importância nos últimos anos devido a sua imprevisibilidade e às complicações que acarretam, cursando com alta morbidade fetal. São exemplos de complicações fetais importantes: lesão de plexo braquial, fraturas ósseas e lesões neurológicas decorrentes da hipóxia. Essa emergência ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos6 , o que dificulta a saída do corpo.
Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorre o desprendimento da cabeça do feto, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos. A rotação externa, geralmente, não é espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: a compressão da face contra a vulva materna, com mento fixo, que causa a impressão de gordura facial excessiva, mesmo em bebês com peso adequado 6 . Para outros autores, a DO pode representar qualquer parto anômalo que transcorre patogenicamente alterado em sua dinâmica ou mecânica3 . Nota-se que o diagnóstico de DO é subjetivo na maioria dos casos, o que explica a sua ampla variação de incidência de 0,2 a 2% até 6,1%. A aplicação de diferentes definições torna a sua incidência mais alta, entre 13,7 e 16%2 .
Os principais fatores de risco que têm sido associados a esta emergência obstétrica são: a macrossomia fetal, a diabetes gestacional, o parto instrumentado e gravidez anterior complicada por distócia de ombros. No entanto, a maioria dos casos ocorre na ausência destes, o que mostra que a distócia de ombros deve ser assumida como imprevisível1 .
Sabe-se que mais de 50% das distócias de ombros ocorre em fetos de tamanho normal e em parturientes de bacias normais, o que implica na dificuldade de prevenir tal ocorrência4 . Em alguns casos, no pré-natal é possível selecionar por meio da ultrassonografia, fetos macrossômicos e com diâmetros torácico, abdominal e de cintura escapular, maiores do que o diâmetro cefálico, e assim, nesses casos, pode-se avaliar a possibilidade de indicação de cesariana profilática4 .
A correção da distócia de ombro deve ser feita com o objetivo primário de alterar a desproporção entre a pelve materna e a medida biacromial do feto. Para isso, todas as manobras devem ser realizadas tendo como princípio modificar essa relação de forma a diminuir o diâmetro biacromial fetal e aumentar a pelve materna6 .
Assim, no atendimento à distócia é importante manter a calma e conhecer os passos do manejo6os quais podem ser melhor realizados por meio de educação continuada do pessoal atuante no manejo dos partos com a adoção de protocolos e algoritmos, pois, prontamente agindo em conformidade com diretrizes estabelecidas com base em provas, a capacidade de os médicos em gerir com cuidado e competência partos complicados, tais como com distocia de ombros, será mais eficaz4 .
Existem vários algoritmos para definir a conduta ser adotada e a ordem de realização das manobras, sendo um dos mais frequentemente utilizados o mnemônico proposto pelo Advanced Life Support of Obstetrics (ALSO) sob o acrônimo HELPERR (em inglês) que foi traduzido para o português como ALEERTA, conforme consta no quadro abaixo:
Contudo, dentro da perspectiva de uma assistência humanizada ao parto, seguindo-se recomendações baseadas em evidências, julgamos que o mnemônico ALEERTA tem limitações para partos assistidos em outras posições, sobretudo verticais. Além de que, esse protocolo parte de medidas mais invasivas para medidas menos invasivas, sendo que é preferível partir sempre da manobra menos para a mais invasiva6 . Conforme ordem proposta abaixo:
1. A gestante deve ser informada sobre o quadro clínico e a necessidade de realização de manobras para extração fetal.
2.Chamar ajuda ampliando a equipe de assistência ao parto, sendo composta, preferencialmente, por dois obstetras experientes, um anestesiologista, um neonatologista e equipe de enfermagem treinada.
3.Após o desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da apresentação fetal, e realizar a tração no polo cefálico. Essa manobra deve ser realizada de forma estável, cuidadosa e sem aplicação excessiva de força.
4.Com a confirmação da distócia, realizar a manobra de McRoberts através de hiperflexão das coxas sobre o abdome ou com o aumento do agachamento, se parturiente em posição vertical. Aumentando, dessa forma, o diâmetro ântero-posterior da pelve e diminuindo a lordose lombosacra.
5.Realizar a pressão supra púbica externa (manobra de Rubin I) com o punho fechado ou mão espalmada no lado do dorso/occipito fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro anterior e, assim, diminuir o diâmetro biacromial fetal. Em caso de falha, a manobra deve ser mantida por mais 30 segundos em pulsos.
6.Alterar a posição da parturiente para quatro apoios (manobra de Gaskin). Essa medida é muito eficaz para aumento do diâmetro anteroposterior da pelve, além de permitir a mudança das relações entre os diâmetros fetais e maternos, princípios para a resolução da impactação óssea. Então, deve ser repetida a manobra de tração do polo cefálico para desprendimento através do ombro posterior. Essa técnica tem se mostrada muito efetiva na resolução da distócia e por isso tem sido recomendada sua realização antes das manobras internas.
7.Com a paciente ainda em quatro apoios, pode-se pedir que ela eleve e dobre o joelho ipsilateral ao dorso fetal, fazendo a posição de running start. Essa posição maximiza a mobilidade da pelve.
8.Em caso de falha, devem ser realizadas as manobras internas. Iniciar preferencialmente da medida menos invasiva para a mais invasiva.
a.Introduzir dois dedos na vagina e realizar a compressão sobre a escápula posterior do feto empurrando-o em direção oblíqua à pelve materna, com leve tração da cabeça simultânea para desprendimento (manobra de Rubin II).
b. Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos indicador e médio da mão contralateral devem posicionar-se sobre a clavícula fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (manobra de Woods).
c.Se falha do método, os dedos colocados sobre a escápula fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre a clavícula posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no sentido inverso, para o oblíquo seguinte (parafuso).
9.A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) deve ser realizada com a introdução da mão do assistente no lado da face do feto passando pelo ventre fetal até alcançar o seu braço posterior. Deve ser feita a tração da mão fetal de forma cuidadosa passando pelo ventre e pela face. Assim, o diâmetro biacromial é convertido em axiloacromial e causa a rotação do feto, que é retirado em Occipito-sacra. Essa manobra frequentemente fratura os ossos do braço, porém raramente provoca lesão nervosa.
10. Em alguns casos, nenhuma dessas medidas isoladas ou em conjunto serão suficientes para o desprendimento fetal, sendo indicadas medidas de resgate. Entre elas, estão a fratura de uma ou de ambas as clavículas fetais, a cesariana para resolução da distócia, a manobra de Zavanelli (recolocar a cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados, e proceder para cesariana)6 .
Após a resolução da distócia, recomenda-se a informação precisa e detalhada do problema e de todas as manobras realizadas aos pais e familiares. Destaca-se a importância da descrição do diagnóstico, qual ombro (direito ou esquerdo) estava impactado, qual a sequência de manobras realizadas e o tempo empregado em cada manobra no prontuário clínico5 .
Quando ocorre a distócia de ombros, o fluxo sanguíneo para o concepto é comprometido, com consequente hipoxia e acidemia. A resolução deve ser rápida, caso contrário, complicações maternas e fetais podem ocorrer decorrentes da asfixia e de tocotraumatismos. Destaca-se, para o feto, com maior frequência, o risco de lesão do plexo braquial levando a paralisia de Erb Duchene, pode acontecer, também, dano neurológico permanente ou, até mesmo, morte fetal. Entre as complicações maternas estão a hemorragia pós-parto e a ocorrência de traumas e lacerações5 . O quadro abaixo traz algumas das principais complicações:
No caso em questão, a paciente evoluiu no puerpério imediato da seguinte forma:
• Ao exame: bom estado geral, corada 2+/4+, hidratada, eupneica, afebril, ansiosa. Ausculta cardíaca: ruídos cardíacos regulares, sem sopros, bulhas normofonéticas. Ausculta respiratória: murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos audíveis. Mamas flácidas. Abdome livre. Útero contraído. Diurese presente. Lóquios fisiológico. Membros inferiores livres.
• Exames laboratoriais: paciente evolui com anemia leve, mas não foi necessária nenhuma conduta.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
Não se aplicam ao caso.
OBJETIVOS DE APRENDIZADO/COMPETÊNCIAS
• Estudar os principais fatores de risco para a ocorrência de distócia de ombros;
Compreender as principais complicações maternas e fetais da ocorrência de distócia de ombros;
• Entender como é realizado o tratamento da distócia de ombros.
PONTOS IMPORTANTES
• Alguns fatores de risco para distócia de ombros são: diabetes gestacional, macrossomia fetal, pós-datismo, altura uterina elevada e partos instrumentais;
• A distócia de ombros é seis vezes mais frequente em filhos de mães diabéticas;
• Não se recomenda cesariana eletiva ou precocemente durante o trabalho de parto para prevenção de distócia de ombro, uma vez que 50% desses casos ocorrem em bebês de peso normal;
• A distócia de ombro se associa com aumento do risco de complicações maternas e perinatais, decorrentes dos tocotraumatismos e da asfixia;
• O tratamento da distócia de ombros consiste em manobras efetivas para liberação dos ombros;
• Os profissionais da saúde (médicos, enfermeiros, obstetrizes) devem ser treinados e capacitados para o pronto diagnóstico e atendimento aos casos de distócia de ombro, com o objetivo de evitar ou reduzir as complicações maternas e perinatais.
