Área: Endocrinologia
Autores: Louise
Lara Martins Teixeira Santos
Revisora: Naíse Lima Mourão Soares
Orientador: José Roberto Frota
Gomes Capote Junior
Liga: Liga de
Endocrinologia e Metabologia de Sobral (LIEMS)
Apresentação do caso clínico
Paciente
do sexo masculino, 62 anos, pardo, bancário, casado, chega ao consultório para
controlar o diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica,
diagnosticados há cerca de 10 anos, além da dislipidemia, diagnosticada há 7
anos. Ele refere que tratava de forma irregular, muitas vezes, esquecendo de tomar
as medicações. Contudo, após episódio de
infarto agudo do miocárdio (IAM) há três semanas, o qual evidenciou doença
aterosclerótica avançada, resolveu que iria se cuidar mais e decidiu fazer um
acompanhamento médico. Nega alergias medicamentosas e outras doenças prévias. Nos
hábitos de vida, nega etilismo, tabagismo e drogadição. Ademais, afirma ser
sedentário e relata maus hábitos alimentares. Relata que o pai faleceu aos 53
anos por IAM e a mãe apresenta Hipertensão Arterial Sistêmica e dislipidemia.
Faz
uso de Metformina 500mg 2x ao dia (após o almoço e após o jantar), Sinvastatina
40mg 1x ao dia e Losartana 100mg 1x ao dia.
Ao
exame físico, o paciente encontrava-se em estado geral regular, lúcido e
orientado em tempo e espaço, afebril, acianótico, anictérico, hidratado,
eupneico, normocárdico (frequência cardíaca :87 bpm), pressão arterial de
150x80mmHg. Aparelhos respiratório e digestório sem alterações. Na
antropometria, encontrou-se peso de 95 kg, altura: 1,73m, IMC: 31,7 kg/m² e
circunferência abdominal de 97 cm.
Os
exames laboratoriais revelaram glicemia de Jejum de 134 mg/dia; colesterol
total: 224 mg/dl; triglicerídeos: 251 mg/dl; HDL: 36 mg/dl e LDL: 147 mg/dl.
Questões para orientar a discussão
1. O
paciente possui dislipidemia primária ou secundária? Justifique.
2. Qual
o escore de risco global de desenvolvimento de doença cardiovascular desse
paciente? Diante disso, quais as suas metas lipídicas?
3. O seu
tratamento está otimizado?
4. Quais
os efeitos colaterais mais comuns das estatinas?
5. De
que forma as outras comorbidades apresentadas pelo paciente podem agravar a sua
dislipidemia? O que deve ser feito?
Respostas
1.
A dislipidemia é caracterizada por
alterações no colesterol total (CT), triglicerídios (TG), HDL-c ou LDLc. Sua
etiologia pode ser de origem primária ou secundária. A primeira é decorrente de
mutações genéticas únicas ou múltiplas que promovem a produção excessiva ou a
deficiência da eliminação dos triglicerídeos e do LDL, ou ainda, uma baixa
produção ou eliminação excessiva do HDL. Já as causas secundárias estão
relacionadas ao estilo de vida do paciente, sendo o sedentarismo e a ingestão
excessiva de gordura saturada, colesterol e ácidos graxos trans o mais
prevalente nos países desenvolvidos. Além disso, diabetes mellitus, abuso de
álcool, hipotireoidismo, síndrome nefrótica e alguns medicamentos, como
betabloqueadores e isotretinoína, são outras causas importantes de dislipidemia
secundária.
Diante
disso, é possível afirmar que a dislipidemia do paciente em questão é
secundária, uma vez que o mesmo já possui histórico de diabetes mellitus e
obesidade grau 1 ( IMC > 30 kg/m²), além de afirmar sedentarismo e maus
hábitos alimentares.
2.
O paciente é considerado de muito alto
risco cardiovascular, pois apresenta histórico de infarto agudo do miocárdio. Além
disso, é importante pontuar outros estratificadores de risco presentes, como a
idade ( ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher), o tempo de diagnóstico de DM
> 10 anos, o histórico familiar de parente de primeiro grau com DCV
prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher) e a hipertensão
arterial sistêmica.
Dessa
forma, suas metas lipídicas são: LDL < 50 mg/dL, HDL > 40 mg/dL, Tg <
150 mg/dL e CT < 190 mg/dL.
3. Não, pois a dislipidemia está sendo tratada com um fármaco de moderada efetividade (Sinvastatina). Devido ao muito alto risco cardiovascular do paciente, deve ser utilizada uma estatina de alta potência, como a Atorvastatina a partir de 40mg 1x ao dia ou Rosuvastatina a partir de 20mg 1x ao dia. Caso não haja melhora do perfil lipídico com as doses máximas de estatina (Atorvastatina de 80mg e Rosuvastatina de 40mg), deve-se acrescentar Ezetimibe 10mg 1x ao dia. Se, ainda assim, houver triglicerídeo residual, soma-se ao tratamento algum fibrato, como Fenofibrato na dose 160mg 1x ao dia.
Ademais,
indica-se a realização de atividade física aeróbica 150min/ semana, podendo ser
realizado 30min 5x na semana ou 50min 3x na semana, além de exercício de
resistência/ fortalecimento muscular 2-3x na semana e exercício de
flexibilidade/alongamento diariamente. Um acompanhamento nutrológico para
mudança de hábitos alimentares também é de extrema importância.
4. Em geral, as estatinas são bem
toleradas, porém, como efeitos colaterais mais comuns encontram-se os sintomas
musculares associados a estatinas (SAMS), os quais incluem fadiga, cãibras e
mialgia. Efeitos mais graves são: miosite (miopatia), rabdomiólise e hepatite.
Essas medicações são contraindicadas na presença de hepatite ativa, como
presença de icterícia, aumento da bilirrubina direta e do tempo de protombina.
Ademais, também não podem ser utilizadas por grávidas e mulheres amamentando.
5. A obesidade e a presença
de diabetes mellitus tipo 2 tem influência significativa no metabolismo
lipídico e devem ser encaradas como fatores importantes na sua interpretação e
tratamento. A hipertensão
arterial sistêmica (HAS) também pode e deve ser tratada de um modo mais incisivo,
a fim de reduzir a incidência de eventos coronários fatais. Além
disso, o paciente fecha os critérios para diagnóstico de Síndrome Metabólica,
os quais são: hipertensão arterial sistêmica previamente diagnosticada,
triglicerídeos >150 mg/dL, circunferência abdominal >90 cm, glicemia de
jejum >100 mg/dL e HDL <40 mg/dl (sendo o valor da circunferência
abdominal alterado mais dois critérios o suficiente para confirmação).
Diante disso, inicialmente, é fundamental explicar ao paciente a importância de
realizar a tomada regular da Metformina (500mg
2x ao dia) e da Losartana (100mg 1x ao dia), em conjunto com a prática de
atividades físicas e uma alimentação adequada. Em posterior retorno, caso as medidas acima não tenham sido suficientes
para atingir as metas terapêuticas de glicemia de jejum e de pressão arterial,
uma nova abordagem deve ser feita.Para a primeira pode-se pensar em adicionar
Liraglutida, a qual é uma droga que pode ser utilizada para tratar, em
conjunto, a DM tipo 2 e a obesidade, sendo sua aplicação de forma subcutânea.
Esta droga pode ser usada em doses entre 0,6 a 1,8 mg/dia (VICTOZA) 1x ao dia
para redução da HbA1C e consequente tratamento da DM tipo 2. Nas doses acima de
1,8mg/dia (SAXENDA) o efeito sobre a HbA1C permanece o mesmo, porém há um
efeito contra a obesidade, pois este fármaco estimula POMC e CART e inibe NPY e
AGRP, reduzindo o esvaziamento gástrico e aumentando a saciedade. Sendo assim,
é aconselhável iniciar de forma subcutânea Saxenda 1,8mg/dia 1x ao dia e
realizar o aumento da dose para 2,4 mg/dia 1x ao dia, de acordo com a
necessidade e avaliação de benefício. Com relação à segunda, uma boa
alternativa é a adição de Anlodipino 5 mg 12/12h, devido sua eficácia a longo
prazo e seu perfil de tolerabilidade muito bom, somado ao adequado perfil
metabólico. A combinação fixa de anlodipino e losartana constitui-se em
excelente opção para o tratamento da hipertensão arterial em larga gama de
pacientes hipertensos que possuem outras comorbidades associadas.
