História clínica J.P.A., sexo masculino, 5 anos, proveniente de vilarejo-distrito de cidade de pequeno porte, é admitido em UBS com história de diarreia há 6 dias. A genitora conta que, no primeiro dia, a criança queixou-se de dor abdominal e diarreia, caracterizando as fezes como, em primeiro momento, pastosas, contudo, no segundo dia, já liquefeitas, de odor muito fétido e tons acinzentados. A dor abdominal se apresentou como cólica generalizada. Concomitante, a criança se apresentou irritadiça, chorosa e, nos primeiros 3 dias, os eventos diarreicos eram intermitentes, evoluindo com aumento da frequência de dejeções para 7 vezes ao dia, com presença de muco. Nega vômitos e náuseas. A mãe ainda relata que a criança ficou “quentinha”, mas não mensurou a temperatura. Nos últimos dois dias, evoluiu com perda significativa de apetite e a mãe passou a oferecer água de coco, além de chá de erva de boldo (Peumus boldus), na tentativa de melhora, o que não aconteceu, levando-a procurar o serviço de saúde.
Relatou antecedente gestacional primípara, fez 6 consultas de pré-natal, com sorologias negativas. Negou uso de álcool, fumo e outras drogas durante a gestação e o puerpério. Nascido de parto natural, a termo (39 semanas), pesando 3.230 gramas e medindo 51,2 cm, sem intercorrências, APGAR 09/10. No histórico alimentar, refere uso de leite materno exclusivo até os dois meses de vida, introduzindo leite de vaca in natura até os 3 anos. A criança faz três refeições por dia, com eventual lanche de frutas que colhe nas árvores da vizinhança. Bebe água de poço artesanal comunitário. Cartão vacinal regular. Nega ter tido doenças na infância, mas conta que a criança vem apresentando certo grau de flatulência, cólicas e fezes eventualmente pastosas, eventualmente líquidas, há cerca de 6 meses. Residem em casa de alvenaria, com luz elétrica, sem esgoto ou água encanada, fazendo uso de fossa no fundo da casa.
Exame físico
Estado Geral/Ectoscopia: Regular estado geral; hipoativo, irritadiço, orientado no tempo e espaço; sem agitação psicomotora; fácies de dor; anictérico, hipocorado (++/4+) acianótico, perfusão distal preservada; edema discreto maleolar.
Sinais vitais e Antropometria: Temperatura axilar 37,3ºC; FC: 123 bpm; FR: 19 irpm; PA: 109×68 mmHg; 98,5 cm de altura (escore Z< -2 – baixa estatura para a idade) e 13,4 kg de peso (escore Z< -2 – baixo peso para a idade); IMC: 13,8 kg/m2 (escore Z< -1 – magreza).
Pele e fâneros: Apresentou pele com turgor e elasticidade diminuídos, olhos fundos, mucosas e pele secas e palidez mucocutânea; língua lisa e careca.
Neurológico: Ausência de déficits focais; apresenta moderado tônus muscular à movimentação passiva, com preservação da força geral; outros não testados pela irritabilidade.
Pulmonar: Expansibilidade preservada, som claro pulmonar à percussão; murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e bem distribuídos; ausência de ruídos adventícios.
Cardiovascular: Ausência de turgência jugular; ritmo cardíaco irregular secundário à taquicardia, bulhas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. Pulsos radiais, pediosos e femurais cheios.
Abdome: Abdome flácido, distendido, sem cicatrizes; ruídos hidroaéreos presentes; sensibilidade generalizada, distendido globalmente, sem sinais de irritação peritoneal; espaço de Traube livre; sem sinais de visceromegalias.
Exames complementares
Sorologias
Teste rápido anti-HIV não reagente Teste Anti-HAV IgG reagente
Exame microbiológico da coprocultura
Não houve crescimento.
Exame parasitológico de fezes
Pesquisa de gordura fecal – Sudam III (+) Análise de sedimento de amostra de fezes, com coloração por Lugol (1%), identificando cistos de Giardia lamblia (Figura 1) e Entamoeba histolytica (Figura 2).
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Baseado na história, exames físico e laboratorial, qual a principal hipótese diagnóstica?
2. Os agentes parasitários revelados justificam o quadro apresentado?
3. Como avaliar a desidratação em pacientes como este?
4. Há alguma correlação entra a doença parasitária e a possível anemia?
5. Quais as condutas que devem ser destacadas?
6. Quais diagnósticos diferenciais se devem ter em mente?
Discussão
O paciente apresenta uma diarreia aguda, caracterizada pelo aumento do volume fecal com perda da consistência das fezes e/ou aumento do número de evacuações acima de 3 dejeções diárias, com duração de até 14 dias. Nesse paciente a diarreia aguda decorre de uma coinfeccao dos protozoarios Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, identificados pelos exames complementares. A história pregressa revela alterações de crescimento e desenvolvimento, indicando um adoecimento crônico. Adicionalmente, denota-se a anemia megaloblástica, provável consequência da infecção crônica e das condições socioambientais, a exemplo do desmame precoce antes dos 6 meses e a introdução precoce do leite de vaca, os quais, juntamente com os achados do exame físico, é apontada pelos resultados laboratoriais.
As infecções parasitárias ocorrem principalmente pelo contato ou ingestão de alimentos ou água contaminados, ou contato fecal-oral1,3. Como apresentado na história do paciente, esses indivíduos não possuem água encanada ou rede de esgoto, fazem ingestão hídrica por meio de poço artesiano e uso de fossa: fatores predisponentes para o ciclo infeccioso das protozooses intestinais1,3,4. Além disso, ressalta-se a ausência de sintomas de vias aéreas superiores, tais como coriza, espirros e tosse, comuns em quadros diarreicos de etiologia viral e, de disenteria – caracterizada pela presença de muco e sangue nas fezes, o que indica uma causa bacteriana. As infecções parasitárias são de sensível importância para a pediatria, uma vez que, no Brasil, os inquéritos epidemiológicos revelam prevalência de até 84,1% de parasitismo na população infantil, qual, em cada 10 destas, 5 são portadores de pluriparasitas3,5.
O poliparasitismo é de ocorrência frequente e os agentes Entamoeba histolytica e Giardia lamblia estão entre os principais representantes dentro desse grupo4,7,9. Assim sendo, é importante que já no atendimento admissional em quadro suspeito sejam solicitados amostra fecal para coprocultura e o parasitológico direto de fezes com lâmina direta para giárdia e ameba, além de hemograma, dosagens do perfil hepático (proteínas totais e frações), função renal e eletrólitos, especialmente em casos de desidratação. Dosagens especificas de vitaminas são menos acessíveis, mas em casos de déficits nutricionais, como os observados neste caso, devem ser solicitadas.
Ao desenvolver essa análise, denota-se que as infecções por E. histolytica cursam com mecanismos fisiopatológicos relacionados com diarreia decorrente de proteases presentes na sua superfície dos trofozoítos, lisando células e tecidos3,4, induzindo inflamação e quimiotaxia a neutrófilos. São comuns pequenos e múltiplos volumes de evacuações, 5 a 12 dejeções por dia, contendo fezes mucoides ou sanguinolentas. Cerca de 40% dos pacientes apresentam febre, e, conjuntamente, anorexia e perda ponderal3,10. Suplementar, as infecções por Giardia lamblia cursam com diarreia em mais de 90% dos casos e emagrecimento em até 70% dos indivíduos, além de náuseas, distensão abdominal e flatulência4 . Costuma-se apresentar como uma diarreia crônica, intermitente, com períodos de agudização, desnutrição e esteatorreia. É fundamental questionar episódios prévios de diarreia aguda, com características semelhantes nesses casos. Atribui-se que as alterações na arquitetura da mucosa intestinal nos locais de adesão promovam atrofia de vilosidades e aprofundamento das criptas, que tem por consequência prejuízo na atividade de enzimas presentes na borda-em- -escova e na absorção de nutrientes3,10.
Os quadros diarreicos infecciosos são de sensível importância clínica, uma vez que são apontados pela OMS como uma das 4 maiores causa de mortalidade infantil2 . Ainda hoje no Brasil, a diarreia aguda é um problema relevante de saúde pública, demandando, do bom médico, atenção aos principais sinais e sintomas associados à coinfecção de G. lamblia e E. histolytica.
A análise parasitológica das fezes revelou positividade para o teste Sudam III, que investiga presença de gordura fecal, corroborando com esteatorreia associada aos parasitas. Ademais, a microscopia identificou a presença dos protozoários intestinais característicos do quadro, reafirmando a etiopatologia dos agentes. Em consonância, foram identificados indicadores laboratoriais esperados:
• Anemia macrocítica (↑VCM)
• Leucocitose com eosinofilia discreta
• Hiponatremia
• Hipoalbuminemia
• Hipovitaminose de B12 e B9 (folato)
Consequente aos danos à mucosa intestinal, a absorção de nutrientes fica prejudicada. Os exames realizados fortemente apontam a diminuição na absorção de folato e vitamina B12. Esses são indispensáveis para a síntese de timidina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, resultando em menor síntese de DNA. Assim, durante ontogenia eritrocitária, as etapas sintéticas ficam comprometidas, acumulando-se excesso de material intracelular; são liberadas, à corrente sanguínea, hemácias grandes, com muito material intracelular, porém disfuncionais. Essa deficiência é característica da anemia megaloblástica, o que explica VCM >100, aumento do HCM, queda da hemoglobina, além da língua lisa e careca13.
Aditivamente, é importante complementar que o padrão alimentar na primeira infância pode contribuir, significativamente, para quadros anêmicos14. A literatura demonstra que o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida supre todas as necessidades metabólicas de ferro e, portanto, é altamente recomendado2,14. O consumo de leite de vaca in natura antes dos 6 meses é um fator epidemiológico importante ao risco de desenvolvimento de anemias2,14. Isso se justifica especialmente pelas diferenças das composições bioquímicas entre o leite humano e o de vaca, o qual, este último, além de apresentar menor porcentagem de ferro em sua composição, também oferece menor biodisponibilidade desse elemento à criança2,14.
Para além, a avaliação do estado de hidratação do paciente com diarreia deve ser criteriosa, exemplificada no Quadro 1, preconizados, também, pelo Ministério da Saúde (MS)3,12. Outros achados podem ser importantes quando presentes, traduzindo a gravidade do quadro, tais como nível de alerta, fontanela baixa, saliva espessa, padrão respiratório alterado, taquicardia etc.6,11.
Conduta terapêutica: Em consonância com proposta da OMS e MS, o tratamento deve focar-se em reposição hidroeletrolítica e das vitaminas (reverter anemia), além de combate à parasitose.
A reposição hidroeletrolítica é feita baseando-se nos critérios classificatórios de planos terapêuticos explicitadas a seguir, no esquema da figura 4.
Por fim, deve-se prosseguir a terapêutica de reposição das vitaminas, para combater a anemia megaloblástica, e uso dos fármacos antiparasitários de rotina, como apresentado no Quadro 3.
Diagnósticos diferenciais principais
Objetivos de aprendizado / competências
• Estudo da investigação da diarreia aguda infecciosa no paciente pediátrico;
• Correlação entre infecções parasitárias e alterações de parâmetros hematológicos da série vermelha: anemia megaloblástica;
• Fisiopatologia da infecção enteroparasitária por protozoários em crianças;
• Estratificação do estado de desidratação do paciente em diarreia aguda infecciosa;
• Entender a abordagem de raciocínio diagnóstico e terapêutica da criança em quadro de diarreia infecciosa.
Pontos importantes
• As diarreias infecciosas ainda se apresentam como grave problema de saúde brasileira, sendo responsáveis por 30% dos óbitos infantis.
• O poliparasitismo é encontrado em mais da metade dos pacientes pediátricos acometidos, sendo que destes a associação entre G. lamblia e E. histolytica está entre as três mais frequentes.
• Devido a distúrbios de absorção, deficiências nutricionais podem evoluir com alterações de índices do eritrograma.
• A carência de vitaminas B12 e B9 (folato) podem culminar na condição macrocítica da anemia megaloblástica.
• Avaliar o estado de desidratação do paciente é uma necessidade imediata, já que é indicador terapêutico para terapias: domiciliar (plano A), de enfermaria e oral (plano B) ou parenteral (plano C).
• Nível de consciência, fontanela baixa, saliva espessa, respiração alterada, choro sem lágrima, taquicardia, dentre outros, são sinais importantes de alerta para uma desidratação mais grave.
• Além da coprocultura, o exame parasitológico de fezes é ferramenta ímpar para o diagnóstico dos quadros diarreicos agudos, já que parasitas intestinais são agentes muito prevalentes.
• A conduta de tratamento deve basear em reposição hidreletrolítica, terapia antiparasitária, e a reposição das vitaminas, para combater a anemia.
• A melhora ocorre entre 2 até 6 dias da terapêutica e assistência iniciadas.
