HISTÓRIA CLÍNICA
L.S.A, 36 anos, G6P6A0 (4n1c), deu entrada ao hospital universitário há 18 meses com queixa de sangramento vaginal e dor em baixo ventre há 20 dias. DUM incerta. Sem comorbidades e uso de contraceptivos. Última gestação há 10 anos com natimorto de 20 semanas com malformações. Foi solicitado βhCG quantitativo e prescrito metotrexate (MTX). O resultado checado foi de 92 mil. Optou-se por manter tratamento clínico com controle de βhCG no 4º dia. Novo resultado foi de 56 mil, queda de 42%. A paciente foi orientada a nova coleta no 7º dia, todavia, só retornou ao hospital em 42 dias depois, quando foi colhido novo βhCG,. No dia seguinte retornou à unidade queixando-se de dor abdominal e sangramento transvaginal. Foi realizado exame físico, sugestivo de abdome agudo, e verificado βhCG do dia anterior, com valor de 210 mil.
EXAME FÍSICO
Primeira consulta:
• Geral: paciente em bom estado geral, sem sinais de instabilidade hemodinâmica
• Sinais vitais: PA 120×70 mmHg.
• Abdome: normotenso, sem massas palpáveis, discretamente doloroso em baixo ventre, sem sinais de irritação peritoneal.
Segunda consulta
• Geral: paciente em regular estado geral, fácies álgica, hipocorada.
• Sinais vitais: PA 90×60 mmHg.
• Abdome: difusamente doloroso, massa palpável em fossa ilíaca esquerda, descompressão brusca positiva.
• Toque vaginal: dor intensa, massa anexial esquerda e sangramento em dedo de luva.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Tipagem sanguínea com fator Rh: A positivo.
Ultrassonografia
Trazia ultrassonografia transvaginal evidenciando massa anexial esquerda, de 3,8 cm, sem líquido livre na cavidade ou batimentos cardíacos fetais, compatível com gestação ectópica íntegra.
Laparotomia Exploratória
• Foi feita laparotomia exploradora. Encontrou-se sangue e coágulos em moderada quantidade e massa disforme, hemorrágica, com cerca de 5 cm em maior diâmetro na extremidade distal da tuba uterina esquerda. A massa foi retirada e enviada ao anatomopatológico.
Biópsia
• Macroscopia: produto de biópsia representado por 01 segmento de tecido, forma irregular, coloração vinhosa/enegrecida, consistência fibroelástica, medindo 7,5 x 5,5 x 3,0cm, pesando 40 g.
• Microscopia: tuba uterina apresentando neoplasia extensamente necrótica e hemorrágica. Esta, em suas áreas viáveis, é constituída por sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto, sendo que o citotrofoblasto apresenta-se, via de regra, circundado pelo componente de sinciciotrofoblasto.
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1.Quais as principais causas de sangramento da primeira metade da gestação?
2.Qual a principal hipótese diagnóstica pré-operatória? A mesma se confirma após a biópsia?
3.Qual o tratamento clínico para gestação ectópica? Quais as condutas imediatas em casos como este?
4.Qual o tratamento de escolha para o coriocarcinoma?
5.Qual o seguimento feito nas doenças trofoblásticas gestacionais?
DISCUSSÃO
Ao dar entrada em emergência, com quadro de abdome agudo e história anterior de gestação ectópica íntegra, imaginava-se que a paciente possuía quadro compatível com gestação ectópica rota, após falha de tratamento com o metotrexate. Nestes casos, deve ser feita laparotomia exploradora de urgência para controle do quadro hemorrágico. Todavia, foi recebida biópsia que revelou coriocarcinoma, optou-se então por busca ativa da paciente e coleta de novo βhCG e radiografia do tórax. A radiografia mostrou-se normal, e o βhCG: 151. A paciente então foi encaminhada a acompanhamento com especialista.
Coriocarcinomas são neoplasias divididas em gestacionais e não gestacionais, de acordo com sua origem histológica. O coriocarcinoma gestacional tem origem no epitélio trofoblástico placentário sendo, por isso, incluso no grupo de doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) junto com a mola hidatiforme (parcial ou completa), mola invasora, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide1,2
O coriocarcinoma é a DTG com maior malignidade e pode decorrer de qualquer situação gestacional, porém a maioria dos casos, 50%, surgem após uma mola hidatiforme. Também pode ocorrer após abortos espontâneos, gestações com mais de 28 semanas e, em uma minoria, provir de uma gestação ectópica, como o ocorrido na paciente. A proporção de seu desenvolvimento com os casos de mola hidatiforme (MH) é de 1:40, já a ocorrência relacionada com uma gestação a termo é de 1:160 mil casos. A ocorrência de após mola completa (MHC) está entre 18% e 29% e após mola parcial (MHP), entre 0,5% e 11%. Estima-se que apenas 1 a cada 5.333 gestações ectópicas possam evoluir para coriocarcinoma tubário. Em relação à etnia, a população negra teve maior risco relatado para o coriocarcinoma.1,2,3
A idade materna avançada é um importante fator de risco para a ocorrência de mola hidatiforme completa (MHC), sendo 5 a 10 vezes mais frequente em mulheres acima de 40 anos de desenvolver esta doença se comparadas com mulheres jovens, enquanto a mola hidatiforme parcial (MHP) é mais frequente após os 20 anos e sua incidência aumenta com a idade. Vale também salientar que a história obstétrica de mola hidatiforme é importante fator de risco para a reincidência em gravidez subsequente.4
Já o coriocarcinoma possui manifestações variadas e seu reconhecimento se torna- -se ainda mais difícil quando não é precedido por mola hidatiforme. Classicamente, o útero apresenta-se aumentado, há sangramento vaginal persistente e os níveis de hCG mantém-se positivos.1,5
A invasão dos vasos sanguíneos uterinos pode levar a uma metástase por via hematogênica, cujos principais sítios são pulmões, cérebro, fígado e vagina. Os sinais sugestivos de metástase pulmonar são hemorragia intra-abdominal, tosse, hemoptise, dor pleurítica, dispnéia e insuficiência respiratória nos casos de comprometimento pulmonar; manifestações gastrointestinais, como hematêmese e melena; além de lesões vaginais e sinais de envolvimento cerebral.2,3
Trata-se de uma doença de difícil diagnóstico, desta forma somente o diagnóstico clínico não é suficiente, é necessária confirmação histopatológica.1,6 Microscopicamente é encontrada ausência de vilosidades coriônicas, com setores de hemorragia e necrose em um epitélio trofoblástico. Macroscopicamente há uma massa de coloração violeta, friável e de rápido crescimento, com invasão do músculo e vasos sanguíneos uterinos. O que foi visto em nossa paciente.2,3,5
Por ser uma lesão hipervascularizada, exames como ultrassom, doppler colorido e ressonância magnética podem levantar a suspeita de coriocarcinoma, embora não fechem o diagnóstico, pois o mesmo só é feito histologicamente. Os tratamentos disponíveis para o coriocarcinoma são quimioterapia, cirúrgia e retirada por aspiração intrauterina.2,5,6
A decisão terapêutica é feita de acordo com o estadiamento (Tabela 1) e avaliação dos níveis de risco (Tabela 2) pospostos pela FIGO (Internacional Federation of Gynecology and Obstetrics), que além de auxiliar na definição do prognóstico, estabelecem a resposta esperada para a terapia escolhida.2,6
Tabela 1 – Estádios da neoplasia trofoblástica gestacional
Tabela 2 – níveis de risco da neoplasia trofoblástica gestacional
A quimioterapia está indicada para todas as pacientes. A monoterapia é indicada para as pacientes de baixo risco, ou seja, cujo somatório no nível de risco é <7 e o estádio é I, II ou III. Já a poliquimioterapia, ou terapia combinada, está indicada para pacientes de alto risco, que se mostraram mais resistentes à monoterapia e níveis de βhCG maiores que 300 mUI/mL.2,56
Os quimioterápicos mais ultilizados são Metotrexato, Etoposideo e Actinomicina D alternada com Vincristina e Ciclofosfamida.2
A dosagem sérica de βhCG avalia a resposta ao tratamento e deve ser realizada semanalmente até que os valores se encontrem abaixo de 1,2 mUI/mL. O intervalo da dosagem passa a ser mensal após negativação, por 1 ano. Se necessário, o tratamento com quimioterápicos pode ser extendido por até seis meses, de acordo com a indicação da equipe de oncologia e ginecologia.2,6No caso da paciente, os níveis do βhCG foram normalizados apenas com a cirurgia, o que é raro; porém, continua-se o acompanhamento pelos próximos cinco anos, com dosagem do βhCG a cada seis meses para observar se há recidiva ou não da doença.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO/COMPETÊNCIAS
• Reconhecimento dos sangramentos de primeira metade da gestação;
• Estudo semiológico do coriocarcinoma;
• Diagnóstico e tratamento do paciente com coriocarcinoma;
• Conhecer os diagnósticos diferenciais.
PONTOS IMPORTANTES
• Sangramento transvaginal e βhCG positivo deve nos guiar aos sangramentos de primeiro trimestre da gestação, sendo as principais causas: abortamento, doença trofoblástica gestacional (a mola hidatiforme é a principal) e gestação ectópica;
• Dentre as doenças trofoblásticas gestacionais estão os coriocarcinomas, que mais frequentemente ocorrem após uma mola hidatiforme;
• No coriocarcinoma, é comum encontrar o útero aumentado, sangramento vaginal persistente e níveis de hCG não elevados;
• Ausência de vilosidades coriônicas e áreas de hemorragia e necrose caracterizam coriocarcinoma ao anatomopatológico, único exame capaz de conferir diagnóstico definitivo;
• O estadiamento do coriocarcinoma define o tratamento e auxilia a avaliar o prognóstico;
• Os principais sítios de metástase são pulmões, cérebro, fígado e vagina, tendo sintomatologia variada.
• Apesar de infrequente, o coriocarcinoma sempre deve ser incluso nos
diagnósticos diferencias das doenças gestacionais.
