Liga: Liga Baiana de Emergências (LBE)
Título do caso clínico: Complicações Pós-Bariátrica –
Síndrome de Dumping
Área: Gastroenterologia
Número da imagem escolhida: 026.jpg
Autor: João Pedro Duarte Franco
Coautor: Leonardo Rios Carteado
Revisor: Lucas Brito Souza
Orientadora: Alecianne Azevedo Braga
Introdução
N.M.L., sexo feminino, 32 anos, chega à emergência com quadro de
desconforto gastrointestinal há 01 semana, ocorrendo 15-30
minutos após refeições. Paciente se queixa de dor abdominal com cólica,
náuseas, rubor e episódios diarreia que melhoram após repouso. Em associação,
também relata fraqueza, tontura e palpitação no mesmo período. Ao exame físico,
apresenta taquicardia, taquipneia, palidez e pressão baixa.
Paciente relata que era obesa (IMC = 42,9 kg/m²)
e realizou gastrectomia parcial pela técnica Fobi-Capella (bypass em Y de Roux)
há 2 meses. Afirma que não apresentava esses sintomas antes do procedimento e
tem dificuldade em seguir a dieta, consumindo com frequência carboidratos.
Sedentária, refere consumo de álcool ocasionalmente e nega tabagismo e outras
drogas.
Identificaçãodo paciente e
história clínica
N.M.L., 32 anos, sexo feminino,
parda, casada, professora, natural e precedente de Salvador – BA Informante: Paciente Grau de informação: Bom.
Queixa Principal
Desconforto gastrointestinal há 1
semana.
História da Doença Atual
(HDA)
Paciente relata desconforto
gastrointestinal, ocorrendo 15-30 minutos após refeições há cerca de 1 semana.
Em associação, queixou-se também de dor abdominal com cólica, náuseas e rubor
facial, não repercutindo em suas atividades diárias, pois melhora após “descansar”
a refeição. Além disso, a paciente relatou episódios de diarreia, fraqueza,
tontura e palpitação após refeições. Paciente refere cirurgia bariátrica há 2
meses e diz que não apresentava esses sintomas previamente a cirurgia.
História de Vida
Antecedentes Pessoais: Nega HAS e DM. Relata gastrectomia
parcial, pela técnica Fobi-Capella (bypass em Y de Roux), há 2 meses.
Antecedentes Familiares: Pai, 62 anos, portador de HAS. Mãe,
58 anos, DM tipo II. Avós maternos e paternos falecidos de “causa natural”.
Possui apenas um irmão, que também é obeso.
Hábitos de Vida: Relata que era obesa (IMC = 42,9
Kg/m²) há mais de 10 anos e realizou gastrectomia parcial há 2 meses. Paciente
relata dificuldade em cumprir as recomendações de alimentação pós-cirurgia
bariátrica, comendo doces e frituras com frequência. Não realiza atividades
físicas. Refere consumo de álcool ocasionalmente, cerca de 1 lata de cerveja no
final de semana, e nega tabagismo e outras drogas.
Exame Físico
Geral: Regular
estado geral, pálida, acianótica, anictérica, afebril, orientada no tempo e
espaço, hidratada, taquicardia e taquipneia.
Dados Vitais:
FC = 112 bpm; FR = 22 ipm; PA = 100 x 60 mmHg; Temperatura =
36,8 ºC.
Dados Antropométricos: Altura = 1,60 cm; Peso = 95 Kg; IMC
= 37,1 Kg/m²
Aparelho Respiratório: Som claro pulmonar à percussão, murmúrios vesiculares presentes e
bem distribuídos sem ruídos adventícios. FTV normal.
Aparelho cardiovascular: Taquicardia, bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem
sopros.
Pele e mucosas:Rubor
facial e Palidez ++ / 4.
Abdome:
Globoso e distendido, cicatriz de gastrectomia, ruídos hidroaéreos presentes,
timpânico, flácido, indolor à palpação e à descompressão, sem visceromegalias
palpáveis. Espaço de Traube livre. Refere alimentação há 30 minutos.
Demais sistemas sem alterações.
Exames Complementares
Hemograma: Hemácias:4,5 x 10^6
mm³ (VR: 4,5 a 5,9 10^6 mm³); Ht: 39% (VR: 37% a 47%%); Hb: 12,9 g/dL (VR: 11,5
a 16,5 g/dL); V.C.M: 90 fL (VR: 80 a 100 fL); H.C.M:28 pg (26 a 34 pg); RDW: 12,3%
(VR: 11 a 14%), Leucócitos: 7000 mm³ (VR: 4.500 a 11.000 mm³). Plaquetas:
250.000 (VR: 150.000 a 400.000)
Teste
Oral de Tolerância à Glicose: Variação
de 4% no hematócrito e variação de 12 bpm na pulsação durante avaliação.
Estudos de Esvaziamento Gástrico: Taxa rápida de esvaziamento
gástrico.
Seriografia Gastrointestinal Alta: Sem alterações.
EDA:
Sem alterações patológicas.
Pontos de Discussão
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Quais a técnicas de gastrectomia
podem causaresse tipo de acometimento relatado no caso? - Qual a fisiopatologia dos sintomas
gastrointestinais e sistêmicos dessa síndrome? - A paciente apresenta Síndrome de
Dumping tardio ou precoce? - Qual o esquema terapêutico utilizado
nessa situação? - Quais medidas devem ser feitas pela
paciente para evitar essa condição?
Diagnóstico Principal
A cirurgia bariátrica é indicada para indivíduos
que possuem o IMC igual ou superior a 40 Kg/m² ou entre 35 Kg/m² e 40 Kg/m²,
com comorbidades. Caso os pacientes submetidos à cirurgia não sigam as
orientações pós-operatórias da equipe multiprofissional, principalmente acerca
da alimentação, podem desenvolver diversas manifestações clínicas e
nutricionais. Dessa maneira, a partir da história e quadro clínico do paciente,
a principal suspeita é uma síndrome pós-gastrectomia.
Apesar do amplo espectro diferencial, a Síndrome
de Dumping se destaca como diagnóstico para o caso. Essa síndrome, geralmente,
ocorre poucas semanas após a cirurgia, tipicamente após a ingestão de alimentos
com altos níveis de carboidratos, e possui sintomatologia gastrointestinal
(como plenitude gástrica, dor abdominal em cólica, náuseas, vômito e diarreia)
e vasomotora (como diaforese, taquicardia, dispneia, palidez, tontura,
fraqueza, visão turva, desmaio, rubor em face e cefaleia). Dessa forma, a
suspeita se dá principalmente pelo fato de a paciente ter realizado uma
gastrectomia parcial e não cumprir adequadamente as orientações alimentares
pós-cirurgia bariátrica, consumindo carboidratos com frequência. Além disso, ao
exame físico, apresenta taquicardia, taquipneia, rubor facial, palidez e
pressão baixa, e refere dor abdominal com cólica, náuseas e diarreia, que
ocorrem 15-30 minutos após refeições, com melhora após repouso, sintomas
clássicos da síndrome de Dumping Precoce.
O diagnóstico é predominantemente clínico, a
partir dos sintomas característicos após as refeições em pacientes submetidos à
cirurgia gástrica, mas os exames complementares realizados reforçam ainda mais
a suspeita. A paciente apresenta uma taxa rápida de esvaziamento gástrico,
percebidos pelo estudo de esvaziamento gástrico, e valores do teste oral de
tolerância à glicose compatíveis com a síndrome, havendo variação dos
hematócritos (> 3%) e alteração da frequência cardíaca (acréscimo maior que
10 bpm na frequência basal). Além disso, a endoscopia digestiva alta pode diferenciar
o quadro de possíveis complicações anatômicas decorrente da cirurgia – como
anastomoses e estenoses. Desse modo, o diagnóstico principal do caso é a
Síndrome de Dumping Precoce.
Discussão do Caso de
Síndrome de Dumping
Qual
o diagnóstico mais provável?
De acordo com os sinais e sintomas da paciente,
início do quadro após a alimentação e história prévia de cirurgia bariátrica,
elenca-se como principal hipótese a Síndrome de Dumping. Tal síndrome possui
diagnóstico clínico, tendo como base o Escore de Sigstad, que faz o diagnóstico
de Síndrome de Dumping a partir da soma das pontuações de cada manifestação
clínica.
A paciente apresentou os seguintes sintomas
incluídos no escore: Fraqueza/Cansaço físico (+3), Palpitação (+3), Tontura
(+2), Náusea (+1), Distensão Abdominal (+1) e Palidez (+1), somando 11 pontos
no escore. Dessa forma, a síndrome apresentada tem características de dumping.
Quaistécnicas
de gastrectomia podem causar Síndrome de Dumping?
Todas as técnicas de gastrectomia podem cursar
com Síndrome de Dumping nos anos consecutivos. No entanto, entre métodos de
redução do estômago, as operações bariátricas exclusivamente restritivas não
manifestam a Síndrome de Dumping.
A
paciente apresenta Síndrome de Dumping tardio ou precoce?
A diferença entre os dois tipos é o tempo, após
a refeição, em que os sintomas surgem. Na precoce, os sintomas
gastrointestinais e vasomotores surgem em menos de 30 minutos após a
alimentação. Nesse caso, é comum o paciente ainda estar na mesa quando tais
manifestações aparecem. Já na tardia, as manifestações acontecem pela acentuada
liberação de insulina, após uma rápida absorção dos carboidratos ingeridos,
levando cerca de 1,5 – 3 horas para ocorrerem. Dessa forma, o caso clínico nos
traz um caso de Síndrome de Dumping Precoce.
Qual
a fisiopatologia dos sintomas gastrointestinais e sistêmicos dessa síndrome?
Os sintomas gastrointestinais são originados do
rápido esvaziamento gástrico, o que leva um quimo hiperosmolar (principalmente
carboidratos) aointestino delgado – o que depende do procedimento bariátrico
realizado. A presença desse composto alimentar com alta osmolaridade causa, em
busca do equilíbrio osmótico, um desvioacelerado do líquido extracelular para o
lúmen intestinal gerando a liberação de hormônios vasoativos, como serotonina e
polipeptídeo intestinal vasoativo. No fim, tem-se desde sintomas
gastrointestinais(distensão abdominal, náuseas, vômitos, diarreia) associada a
sintomas vasomotores (diaforese, palpitação e rubor).
Se tratando da síndrome de dumping tardia, além
da ação do deslocamento osmótico, acredita-se que os sintomas (transpiração,
tremor, dificuldade em concentrar-se, perda de consciência e fome) resultem da
hipoglicemia após um pico de insulina pós-prandial
Qual
o esquema terapêutico utilizado nessa situação?
O tratamento consiste no retardo do esvaziamento
gástrico. A priori, busca-se adaptações dietéticas pelo paciente, o que, em
casos de crises leves a moderadas, já apresenta resultados, as principais
medidas dietéticas são: redução da ingesta de carboidratos e gorduras;
associação de alimentos ricos em fibras; fracionamento dos alimentos, evitar
consumo de bebidas durante as refeições. Pode-se também inserir, na alimentação
do paciente, medicamentos que retardam a absorção de carboidratos, como
acarbose ou pectina. Em casos mais complicados, pode-se recorrer aos análogos
de somatostatina ou procedimentos cirúrgicos reparadores.
Quais
medidas devem ser feitas pela paciente para evitar essa condição?
A paciente deve iniciar o processo de reeducação
alimentar, visando a redução de osmolaridade em cada refeição. Dessa forma,
deve-se diminuir o volume das refeições e fracioná-las durante o dia (até 6 por
dia). Além disso, evitar açucares de absorção rápida e a lactose. Por último,
deve-se evitar a ingestão de líquidos durante e até 2 horas após cada refeição.
Existem
outras hipóteses diagnósticas?
A Síndrome de Dumping é uma resposta fisiológica
causada pelas alterações no esvaziamento gástrico, ocorrendo usualmente poucas
semanas após a cirurgia bariátrica. A sintomatologia é comum a outras doenças
gastrointestinais, como plenitude gástrica, dor abdominal, náuseas, vômito e
diarreia. Dessa forma, outras complicações pós-gastrectomias, como úlceras e estenose,
são um importante diagnóstico diferencial.
Além disso, a síndrome pode ser tardia ou
precoce. Na precoce, os sintomas têm início rápido, cerca de 15 a 30 minutos
após a ingestão da refeição, e na tardia, de 1 a 3 horas. Ambas possuem fatores
desencadeantes e sintomas semelhantes, devendo ser considerados quanto à
possibilidade diagnóstica.
Além dessas, outras síndromes pós-gastrectomias
podem acontecer nos pacientes submetidos a esses procedimentos, com a
incidência dependente do método cirúrgico realizado e da anatomia
pós-cirúrgica. Exemplos de afecções posteriores são doença do Refluxo
Gastroesofágico; Gastrite de Refluxo Alcalino; Síndrome de Alça Aferente (Aguda
ou Crônica); Síndrome de Alça Eferente; Diarreia Pós-Gastrectomia; Disfagia
Pós-Vagotomia; Úlcera Péptica Pós-Operatória; Colelitíase; Síndrome da estase
do Y de Roux e alterações decorrente de deficiências nutricionais.
Diagnóstico (s)
diferencial(is)?
Suspeita 1: Síndrome de Dumping Tardio
O histórico de gastrectomia com derivação em Y-de-Roux
propõe a possibilidade de uma Síndrome de Dumping. A síndrome de Dumping Tardio
ocorre pelo mesmo mecanismo da Precoce, esvaziamento gástrico exacerbado. No
entanto, as consequências fisiológicas diferem quanto ao pico insulinêmico, que
acontece cerca de 30 minutos após a alimentação. Tal elevação precoce de
insulina promove, após 1,5 – 3 horas, uma hipoglicemia tardia, manifestando-se
com tremores, irritabilidade, sudorese excessiva, taquicardia, sonolência e
perda de consciência. Os sintomas pós-prandiais podem ser semelhantes ao
Precoce, mas são menos comuns.
Suspeita 2: Úlcera Marginal
A úlcera marginal é outra possibilidade
diagnóstica diante do quadro de desconforto abdominal recorrente pós
gastrectomia. Ela é diagnosticada em cerca de 16% dos pacientes com bypass
gástrico em Y-de-Roux e seu aparecimento é comum após 3 meses de cirurgia. Com
etiologia multifatorial, sua localização é na mucosa ao redor do jejuno,
próximo da anastomose gastrojejunal realizada na cirurgia. Em relação ao tratamento,
ele é basicamente clínico e consiste em terapia anti-secretora com inibidores
da bomba de prótons e sucralfato. Em caso de fístula gastro-gástrica, o
tratamento cirúrgico é indicado.
Suspeita 3: Estenose da anastomose gastrojejunal
Os sintomas geralmente consistem em vômitos
pós-prandiais persistentes ou agravados, com ou sem dor epigástrica. A
paciente, no caso acima, apresenta outros sintomas além desses. No entanto,
pela considerável prevalência, não se deve descartar a probabilidade de
estenose. A estenose mais frequente é localizada no ponto de
gastrojejunostomia, ocorrendo em cerca de 5-27% dos pacientes, geralmente, após
90 dias da gastrectomia. Dentre os prováveis mecanismos etiológicos, tem-se
desde isquemia com formação de cicatrizes até o tipo de grampeador utilizado na
anastomose. São classificadas em 4 graus, variando de estenose leve até a
obstrução total do lúmen. O tratamento, a priori, consiste em dilatação
endoscópica com balão, podendo chegar até a abordagem cirúrgica.
Tratamentos Indicados
Para a maioria dos pacientes que
cursam com Síndrome de Dumping, é indicado um tratamento conservador. Nesses
casos, é recomendado mudanças alimentares e dietéticas, com refeições mais
lentas, fracionadas e em pequenas porções, evitando a ingestão hídrica
durante e algumas horas após as refeições. Além disso, os pacientes devem
evitar carboidratos e substituí-los por uma dieta ricas em fibras e proteínas.
Se os sintomas persistirem mesmo com as mudanças, é indicado que o paciente
fique em decúbito dorsal por 20 a 30 minutos após as refeições, para
atenuar o efeito da gravidade sobre o esvaziamento gástrico. A Síndrome de Dumping é autolimitada e a maioria dos
pacientes melhora com essas recomendações. No entanto, alguns adjuvantes podem
ser utilizados com a alimentação para atrasar
o esvaziamento gástrico, como a pectina, e para retardar a quebra de
carboidratos, como a acarbose. Em caso de
ineficácia do tratamento conservador, deve-se lançar mão dos análogos de
somatostatina, que podem ser no usados na Síndrome de Dumping Precoce ou
Tardio, variando apenas a forma de administração. Eles inibem a liberação de
diversos peptídeos gastrointestinais, inclusive os que estimulam a motilidade.
Em casos mais graves, pode-se ponderar métodos cirúrgicos como a reconstrução
de um reservatório gástrico, adição de intervenção restritiva, desfazer a
operação ou, se possível, inserir uma alça curta antiperistáltica.
Diagnósticos diferenciais
principais
- Síndrome de Dumping Tardio;
- Úlcera Marginal;
- Estenose da anastomose gastrojejunal.
Objetivos de Aprendizados /
Competências
- Reconhecer os sinais e sintomas de uma comum
complicação de procedimentos de redução de estômago; - Diferenciar a síndrome de dumping precoce e
tardio; - Compreender a importância dos hábitos alimentares
pós-gastrectomia; - Praticar o raciocínio clínico, diante da
sintomatologia e dos antecedentes médicos do paciente; - Interpretar a manifestações de sinais e sintomas
baseado na fisiologia gastrointestinal.
Pontos Importantes
- A síndrome de dumping é uma complicação comum em
todas as técnicas de gastrectomias; - O diagnóstico pode ser realizado com a clínica e
a história prévia de cirurgia bariátrica; - O tempo entre a manifestação dos sintomas
determina o subtipo de síndrome de dumping; - As medidas dietéticas são elementos essenciais
do tratamento.
Conclusão do Caso de
Síndrome de Dumping
A partir do quadro clínico, história do paciente
e exames complementares realizados, o diagnóstico do caso é a Síndrome de
Dumping Precoce.
Essa síndrome é uma complicação pós-gastrectomia
que pode ocorrer algumas semanas após a cirurgia, devido a mudanças no
esvaziamento gástrico. Ela é clinicamente caracterizada por sintomas
gastrointestinais e vasomotores, ocorrendo 15-30 minutos após refeições.
O diagnóstico é clínico e, a partir da história
de gastrectomia e quadro clínico do paciente, a Síndrome de Dumping Precoce se
torna a principal suspeita diagnóstica. No entanto, para descartar outras
possibilidades, como úlcera marginal e estenose, realizou-se um hemograma,
seriografia gastrointestinal alta e EDA, que não apontaram alterações. Além
disso, quanto a possibilidade da Síndrome de Dumping Tardio, os sintomas da
paciente acontecem em menos de 30 minutos após as refeições, descartando essa
suspeita. Além disso, foi realizado o teste oral de tolerância à glicose,
estudos de esvaziamento gástrico e o Escore de Sigstad (11 pontos), que tiveram
resultados compatíveis à Síndrome de Dumping Precoce e reforçaram ainda mais o
diagnóstico.
Quanto ao tratamento da Síndrome de Dumping, é
recomendado mudanças alimentares e dietéticas. O paciente deve realizar
refeições fracionadas, mais lentas e em pequenas porções, evitando a ingestão
hídrica durante e até algumas horas após a refeição. Além disso, é paciente
deve instituir uma dieta ricas em fibras e proteínas, evitando a ingestão de
carboidratos, visto que esses desencadeiam e agravam os sintomas. Em
associação, o paciente também pode ficar em decúbito dorsal por 20 a 30 minutos
após as refeições, para facilitar o esvaziamento gástrico.
Caso os sintomas persistirem mesmo com essas
mudanças, pode ser necessário o tratamento medicamentoso, com pectina ou
acarbose. Ainda assim, em caso de ineficácia do tratamento, pode-se recorrer
aos análogos de somatostatina. Em casos mais graves e refratários, uma
abordagem cirúrgica pode ser necessária.
A cirurgia bariátrica é uma alternativa eficaz
no tratamento da obesidade, acarretando uma melhor qualidade de vida e melhora
da autoestima dos pacientes. No entanto, fica evidente a necessidade de
orientar os pacientes obesos antes e depois de realizar a cirurgia bariátrica,
principalmente frente às complicações que podem ocorrer após o procedimento,
enfatizando a importância de seguir as orientações da equipe multiprofissional.
