Apresentação do caso clínico
Paciente
do sexo feminino, 41 anos, branca, recepcionista, católica, procedente e
residente de Salvador/ Bahia. Procurou atendimento médico com queixa de dor
abdominalem cólica em quadrante superior direito há sete diase piora há dois
dias, associada a anorexia, náuseas e episódios de vômitos. Informa que a dor
piora após alimentar-se, graduando em 7 (0-10), por vezes com irradiação para
região epigástrica. Nega fatores de melhora. Nega alterações em urina ou fezes.
Ao
exame físico, a paciente encontrou-se em regular estado geral, lúcida e
orientada no tempo e espaço, anictérica, acianótica, febril (38°C), corada,
desidratada (2+/4+), eupneica (FR= 18 irpm), normocárdica (FC= 84 bpm) e normotensa
(120x80mmHg). Abdome semigloboso às custas de panículo adiposo, ruídos
hidroaéreos presentes, flácido, doloroso à palpação superficial e profunda em
hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo.
Foram
realizados exames laboratoriais que mostraram: Hemograma com 13.000 leucócitos,
sem desvio à esquerda, amilase = 79 U/L (VR= 28-100 U/L), lipase= 34 (VR <
60U/L), AST= 28 U/L (VR= 5 a 40 u/l), ALT= 18 U/L (VR= <19U/L), BT=1,0
mg/dL, BI= 0,6 mg/dL, BD= 0,4mg/dL.
A ultrassonografia abdominal demonstrou
vesícula biliar com parede espessada com cálculos em seu interior.
Com
base nos achados do exame físico e USG, associados ao quadro clínico da
paciente, foi realizada a internação hospitalar com suspeita de colecistite
aguda.
Foram
iniciadasantibioticoterapia associada à analgesia e nutrição intravenosa, além
da suspensão da dieta oral, visando a melhora clínica da paciente. Após período
de 48h, foi realizadacolecistectomia via videolaparoscopia como tratamento
definitivo, procedimento indicado em função do elevado risco de crises
recorrentes e complicações.
Questões para orientar a
discussão
- Quais são as manifestações mais comuns
da Colecistite aguda? - Diagnóstico diferencial;
- Principais complicações:
- Após a confirmação diagnóstica da colecistite aguda que tratamento deve ser
dispensado ao paciente?
Respostas
1. A colecistite aguda em cerca de
90 a 95% dos casos é resultado da obstrução do ducto cístico por um ou mais
cálculos. A principal manifestação clínica da colecistiteaguda é dor persistente,
similar à da cólica biliar, no entanto, mais duradoura. A cólica biliar é
acompanhada por dor intensa, podendo evoluir para uma dor constante, localizada
em hipocôndrio direito ou epigástrio. Além disso, a dor pode ser referida
próxima da 10ª a 12ª costelas, ou na região interescapular. O paciente pode
apresentar náuseas e vômitos, anorexia, peritonite localizada ou difusa. A
presença de icterícia é rara, mas levanta suspeita de outras complicações. Dor
à palpação do hipocôndrio direito e sinal de Murphy, são os sinais mais
associados a colecistite aguda.
2.O paciente que se apresenta com dor em
região abdominal de surgimento súbito e intensidade variável está diante de um
quadro de abdome agudo, que possui a colecistite como uma das diversas
etiologias possíveis.
Por ser um quadro amplo, orienta-se classificar o tipo de dor
segundo sua anatomia. Levando-se em consideração a dor de localização em
hipocôndrio direito (HD), pode-se suspeitar inicialmente de úlcera péptica perfurada,
hepatite, abscessos hepáticos, colangite, apendicite (com apêndice alto) e pancreatite
aguda como prováveis causas abdominais, além de causas extra-abdominais, como
pneumonia com pleurisia do lado direito e até isquemia do miocárdio.
O exame físico é fundamental para guiar o diagnóstico. A
palpação do hipocôndrio no paciente com colecistite é bastante dolorosa e causa
a interrupção do movimento respiratório quando se comprime um ponto na
intersecção da bainha do músculo reto com o rebordo costal direito, manobra
denominada sinal de Murphy e aceita como sinal patognomônico de colecistite
aguda. O achado de sinal de Murphy positivo (ou outro achado no exame
abdominal, como dor ou plastrão em HD) associado a um sinal sistêmico de
inflamação, como PCR elevado, febre ou leucocitose com confirmação via exame de
imagem são suficientes para diagnóstico clínico da colecistite aguda.
3. As complicações mais comuns associadas à
colecistite aguda são oriundas da evolução do quadro infeccioso, que pode
originar empiema da vesícula, necrose e gangrena enfisematosa, esta última mais
frequente em pacientes diabéticos, idosos ou imunossuprimidos. Pode ocorrer perfuração de áreas
necróticas da vesícula, resultando em abscesso pericolecísticoou peritonite.
4.Em primeiro plano, deve-se garantir o
monitoramento respiratório e hemodinâmico do enfermo, com a correção
hidroeletrolítica necessária, além da administração de antibioticoterapia e
analgésicos. Neste cenário, os antibióticos
com espectro para Gram-negativos devem ser iniciados e, conforme os achados
cirúrgicos e/ou intercorrências poderão ser suspensos, mantidos ou adequados
aos resultados da cultura e do antibiograma.
Contudo,
o tratamento definitivo é o cirúrgico. Por isso, a colecistite aguda (CA) deve
ser tratada preferencialmente com cirurgia precoce, em geral nas primeiras 24 a
48h após a admissão, e a avaliação da gravidade da colecistite, do estado geral
do paciente e de doença subjacente é necessária para o estabelecimento da
conduta adequada.
Segundo
o TokioGuidelines de 2018, a Colecistite Aguda pode ser estadiada em
três graus, segundo a severidade do quadro.
O
grau I, corresponde a uma apresentação leve, e deve ser tratado com a colecistectomia
laparoscópica precoce, se o paciente estiver apto a suportar o procedimento.
Caso contrário, deve-se iniciar o tratamento conservador e realização cirúrgica
tardia.
A CA
moderada ou de grau II também tem a colecistectomia laparoscópica como
tratamento de escolha. No entanto, cuidados devem ser tomados para se evitar
lesões iatrogênicas durante a cirurgia, além de considerar, para esses
pacientes, a possibilidade de conversão colecistectomia aberta, dependendo dos
achados. Caso o paciente não seja capaz de suportar a cirurgia está indicada a
drenagem biliar.
Na
colecistite de grau III ou grave, após a correção da disfunção orgânica por
meio suporte clínico e antibióticos, a colecistectomiavideolaparoscópica poderá
ser realizada por cirurgião experiente e em ambiente que permita o
gerenciamento para o suporte intensivo. Em pacientes com alto risco cirúrgico
ou sem resposta ao tratamento clínico deve ser realizada a drenagem biliar
percutânea transhepática guiada por imagem.
