Área: Neurologia e Medicina Clínica
Autores: José Lopes Tabatinga Neto e Renan Soares
Revisor(a): Ruan Costa Gonçalves
Orientador(a): Francisco de Assis Aquino Gondim
Liga: Liga Acadêmica de Neurociências UFC (Neuroliga-UFC)
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo
masculino, 28 anos, caucasiano, estudante, procedente e residente de
Fortaleza/Ceará, procurou serviço de urgência/emergência no início da manhã com
queixa de dor de cabeça excruciante, que identifica como a mais intensa de sua
vida, com início em região retro-orbital esquerda e irradiando para hemicrânio
esquerdo e acompanhada de náusea e episódio de vômito no trajeto ao hospital.
Paciente relata que acordou aproximadamente 5 horas da manhã em decorrência da dor
e que se intensificou rapidamente mesmo com o uso de analgésico. O paciente
relata também a sensação de pressão no olho esquerdo “como se fosse explodir”.
Além disso, afirma que vem sentido dores semelhantes e muito intensas nos
últimos 4 dias, não acompanhadas de náusea ou vômito, fazendo-o acordar por
volta do mesmo horário e que passam sem a necessidade de medicação em cerca de
1 hora, ocorrendo novamente por volta das 17 horas, mas com menor intensidade.
O último evento, contudo, foi mais intenso, descrito como insuportável.
Ao ser
questionado se já havia sentido esse tipo de dor antes, afirmou ter apresentado
quadro semelhante nos 2 anos anteriores e que as crises duravam entre 1 e 4
dias por semana, persistindo por até 3 meses, quando as crises já têm assumido
intensidade e frequência decrescentes, retornando apenas no ano seguinte.
Paciente afirma ocorrência de náusea apenas quando o quadro doloroso é mais
intenso. Nos eventos anteriores, assim como no atual, a dor causa inquietação,
é unilateral e acompanhada de vermelhidão ocular e intenso lacrimejamento,
sempre do lado esquerdo. Nega diplopia, aura, fono e fotossensibilidade.
No ano anterior,
em decorrência das crises, foi aconselhado por familiares a procurar um
acompanhamento médico. Na ocasião foi levantada a suspeita de glaucoma, sendo
feito seu encaminhamento para acompanhamento oftalmológico. Após a não
constatação de anormalidades oculares foi encaminhado pelo oftalmologista para
acompanhamento com otorrinolaringologista, com a suspeita de que as dores
seriam decorrentes de um quadro de congestão nasal decorrente de rinite. Após
acompanhamento com o profissional indicado,
e sem ter seu diagnóstico identificado, o paciente interrompeu a busca
por tratamento.
Ao exame físico,
o paciente encontrava-se com estado geral regular, lúcido e orientado em tempo
e espaço, afebril, acianótico, anictérico, hidratado, eupneico, normocárdico e
normotenso. O exame ocular evidenciou olho esquerdo com epífora e hiperemia,
além de ptose palpebral. Olho direito sem alterações. Capacidade visual e
movimentação ocular não comprometidas.
Paciente
encaminhado para receber medicação analgésica (dipirona) e anti-emética
intravenosa e, em seguida, realizar TC de Crânio sem contraste para identificar
possíveis alterações de parênquima.
Retornou ao consultório após medicado e já com sua TC realizada e
laudada. Não apresentava mais dor ou náusea. TC de Crânio sem alterações
aparentes.
Questões para orientar a discussão
1.
Quais as manifestações de um quadro de CS?
2.
Quais as características epidemiológicas desse caso?
3.
Quais as diferenças mais características entre CS e migrânea?
4.
Como se dá o diagnóstico e quais os tratamentos possíveis?
5.
Quais os possíveis diagnósticos diferenciais nesse caso clínico?
Respostas
1. Crises de dor excruciante unilateral, orbitária, periorbitária e/ou
temporal autolimitada, durando entre 15 e 180 minutos se não tratada. A CS é
associada com pelo menos um dos seguintes sinais: vermelhidão conjuntival e/ou
lacrimejamento ipsilateral; congestão nasal e/ou rinorreia ipsilateral; edema
palpebral ipsilateral; sudorese da fronte e da face ipsilateral; miose e/ou
ptose ipsilateral; sensação de inquietação ou agitação. As crises costumam
ocorrer na mesma hora do dia, muitas vezes despertando os pacientes no meio da
noite, podendo também ter um regime de periodicidade anual. Quando as crises
ocorrem, a dor é sempre unilateral e ocorre no mesmo lado da cabeça.
2. É a cefaleia
trigêmino-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 1.000 indivíduos.
Acomete predominantemente indivíduos do sexo masculino, em proporção que varia
de 3-1 até 8-1. Geralmente se inicia após os 20 anos, mas é mais frequente
entre as 3ª e 5ª décadas.
3. Geralmente pacientes com crises de enxaqueca
preferem manter-se reclusos, deitados e quietos, ao contrário, pacientes em
crise de CS apresentam agitação, alguns podem relatar a vontade de “bater a
cabeça na parede”. Mesmo deitados em suas camas, apresentam intensa
movimentação. CS não ocorre como aura, ao contrário de muitos casos de
enxaqueca, além disso, pacientes com enxaqueca costumam ter fono e
fotossensibilidade, o que não acontece em CS. Outro ponto importante na
diferenciação, é o curto intervalo de tempo de uma crise de CS e a sua periodicidade,
seja diária, mensal ou anual.
4. O diagnóstico da
CS é clínico. Baseia-se no padrão típico dos sintomas e na exclusão de
patologia intracraniana, sendo necessário, portanto, exame de imagem. Para
interromper as crises, triptanos parenterais, di-hidroergotamina ou oxigênio a
100%. Para profilaxia de longo prazo, verapamil, lítio, topiramato, divalproex
ou uma associação entre estes medicamentos.
5. Enxaqueca,
neuralgia do trigêmio, cefaleia tensional, glaucoma, processos expansivos
intracranianos ou acometimentos vasculares.
