Área: Cardiologia
Liga: Liga Baiana
de Emergências
Título do caso
clínico: Cardiomiopatia Alcoólica
Número da imagem
escolhida: 010.jpg
Autora: Fabiana
Helena Andrade Gomes
Coautora: Paula Teixeira
Fernandes de Araújo
Revisora: Amanda
Oliveira Sousa Rodrigues
Orientadora:
Alecianne Azevedo Braga
Introdução
Homem de 55 anos, etilista há 35 anos e tabagista (40 anos/maço), com
quadro de dispneia progressiva há dois anos e edema de membros inferiores há
seis meses, que evoluiu com dispneia em repouso, dispneia paroxística noturna e
ortopneia há dois dias. Ao exame físico apresentou-se taquipneico, com turgência
de jugular, edema de membros inferiores até a região proximal das coxas ea ausculta
cardíaca constatando sopro sistólico, grau III, em foco mitral.Com o exame
clínico diversas suspeitas foram levantadas e exames complementares foram
solicitados, cujos resultados confirmam ou descartam cada uma delas.
Compreender a fisiopatologia da
doença em questão e a sua associação com os sinais e sintomas apresentados são
fundamentais para desenvolver um raciocínio clínico e auxiliar na tomada de
decisões. Com o caso a seguir você poderá exercitar tais habilidades.
Identificação do
paciente e história clínica
E.S.S, 55 anos, natural e procedente de Salvador, brasileiro, pedreiro,
pardo, católico, heterossexual. Bom grau de informação.
Queixa principal
Piora da dispneia
há dois dias.
História da
doença Atual (HDA)
Paciente relata que há dois anos
iniciou quadro de dispneia aos grandes esforços (ao subir quatro lances de
escada no trabalho), que progrediu há aproximadamente um ano aos médios
esforços (ao caminhar de casa até o trabalho, cerca de 500 metros no plano). Há
seis meses notou edema de membros inferiores, sem sinais flogísticos (dor,
calor e eritema), que foi ascendendo até região proximal das coxas. Há quinze
dias precisou ser afastado do trabalho devido à progressão da dispneia até aos
pequenos esforços (ao trocar de roupa, por exemplo).Até então não havia
procurado assistência médica, mashá dois dias evoluiu com piora do quadro, com
dispneia em repouso, dispneia paroxística noturna e ortopneia. Afirma que não
utilizou nenhum medicamento, mas devido à dispneia, ao deitar precisou aumentar
o número de travesseiros de um para quatro.O paciente negou febre e dor
torácica durante todo o curso da doença.
História de vida
Antecedentes pessoais: Nega Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes
Mellitus, doenças cardiovasculares, cirurgias e internamentos prévios. Não
costuma ir às consultas médicas.
Antecedentes familiares: Pais falecidos, mas não soube informar as
causas. Possui dois filhos saudáveis.
Hábitos de vida: Etilista há 35 anos, consome o equivalente à 5-7 latas
de cerveja (350 ml) por dia. Tabagista, 40 anos/maço.
Condições sociais: Tem relação conturbada com a família que, segundo
ele, se preocupa demais com a quantidade de bebida alcoólica que ele consome;
trabalha há 37 anos como pedreiro; costuma ir ao bar quando sai do trabalho,
para “relaxar”; vive em casa de tijolos em Salvador, com relação de
pessoas/cômodo de 4/4, com água encanada, saneamento básico e eletricidade. Não
possui epidemiologia para Doença de Chagas.
Exame físico
Aspecto geral: Paciente lúcido e orientado em tempo e espaço, ativo e
colaborativo.
Corado, acianótico, anictérico, dispneico.
Peso: 90kg Altura: 1,67 m
Dados vitais: Frequência cardíaca: 123 bpm; Frequência respiratória: 30
ipm; Pressão arterial: 120×70 mmHg; Saturação de O2: 98%.
Cabeça e pescoço: Presença de turgência de jugular, com sinal de Kussmaul.
Turgência de jugular – Fonte:https://medium.com/@sutureskin/pericardiocentese-voc%C3%AA-est%C3%A1-preparado-d9ebb8b55fee
Tórax e sistema respiratório: À inspeção, tórax de conformação normal,
sem abaulamentos, retrações ou lesões.À palpação, expansibilidade preservada
bilateralmente, ausência de pontos dolorosos e enfisema subcutâneo, frêmito
tóraco-vocal normal e simétrico. À percussão, som claro pulmonar bem
distribuído e simétrico. À ausculta, murmúrio vesicular universalmente audível
e estertores bolhosos difusos.
Precórdio e sistema cardiovascular: À inspeção, precórdio calmo, ictus
não visível. À palpação, pulsos carotídeos, radiais, pediosos e tibiais
posteriores simétricos, com amplitude e ritmos normais; ictus palpável no sexto
espaço intercostal, na linha axilar anterior; ausência de frêmito consequente a
sopro cardíaco. À ausculta, ritmo cardíaco regular, primeira bulha hipofonética
e segunda bulha normofonética, e sopro sistólico, grau III, em foco mitral.
Focos para ausculta cardíaca – Fonte: http://nocaminhodaenfermagem.blogspot.com/
Abdome e sistema digestório: À inspeção, abdome globoso às custas de
panículo adiposo, cicatriz umbilical intrusa e ausência de circulação
colateral. À ausculta, ruídos hidroaéreos pouco audíveis e ausência de sopros
vasculares. À percussão, hepatimetria dentro dos valores de normalidade e
espaço de Traube livre. À palpação, fígado de superfície lisa, não doloroso;
baço não palpável; sem dor ou presença de massas à palpação superficial e
profunda.
Extremidades: Edema de membros inferiores até região proximal das coxas,
com sinal do cacifo presente, 3+/4.
Sinal do Cacifo –
Fonte: http://nocaminhodaenfermagem.blogspot.com/
Exames complementares
- Eletrocardiograma:
Laudo:Onda P bífida em DII, com duração igual a 120 ms.
Fonte: https://drthiagobarros.com.br/ecg/visao-geral-onda-p-e-sobrecarga-atrial/
Onda P com
o componente final negativo em V1, com > 1mm de amplitude e 40ms de duração.
Fonte: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-08-sobrecargas-atrias/
Explicação:
A
insuficiência mitral gera regurgitamento sanguíneo e sobrecarga do átrio
esquerdo com aumento de tamanho desta câmara, que pode ser demonstrada no ECG.
As informações do
laudo (Onda P bífida em DII, com duração igual a 120 ms e onda P com
o componente final negativo em V1, com
> 1mm de amplitude e 40ms de duração) remetem a características de
sobrecarga de átrio esquerdo, que associadas ao sopro sistólico em foco mitral percebido
no exame físico nos levam a pensar em Insuficiência Mitral.
Sinais de
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio podem estar presentes, o que poderia
justificar a ICC.Porém, de acordo com o laudo não há evidências de IAM prévio,
o que nos faz descartar esta hipótese.
- Radiografia simples de tórax:
Laudo:Índice cardiotorácico igual à 55 e presença de Linhas
B de Kerley.
Explicação:
Como o paciente possui queixas respiratórias, é
importante realizar este exame, que pode revelar sinais de congestão como as
linhas B de Kerley e infiltrados por edema pulmonar. Além disso, pela suspeita
de cardiomiopatia dilatada e ICC, a radiografia pode revelar cardiomegalia
(índice cardiotorácico maior que 50).
De acordo com o laudo do exame, o paciente possui
congestão pulmonar e cardiomegalia, o que nos leva a pensar em Insuficiência
Cardíaca Congestiva.
- Ecocardiograma:
Laudo: Refluxo mitral, função sistólica reduzida e aumento
dos diâmetros ventriculares.
Fonte: https://cardiopapers.com.br/insuficiencia-mitral-e-ecocardiograma-revisao-basica/
Explicação: Como o paciente possui sintomas de ICC e
história de etilismo, este exame pode definir o diagnóstico de cardiomiopatia
dilatada através das medidas dos diâmetros ventriculares e da avaliação da
função sistólica, além de diagnosticar a insuficiência mitral. As informações
do laudo permitem o diagnóstico de cardiomiopatia dilatada e insuficiência
mitral (refluxo mitral).
Fonte: https://blog.dentalspeed.com/conteudo-especial/como-entender-exames-de-sangue-na-odontologia/
Explicação: A anemia é uma causa de insuficiência
cardíaca e, visto que o paciente possui sintomas de ICC, este exame pode
ajudar.
O hemograma está normal, o que nos faz descartar a
possibilidade de anemia.
- Glicemia em jejum:
Resultado: 120
mg/dL (Valor de referência: inferior a 99 mg/dL)
Explicação:
Como o paciente possui histórico de não ir a consultas médicas, glicemia em
jejum auxiliaria no diagnóstico de uma importante comorbidade, o Diabetes
Mellitus.
O paciente
encontra-se na faixa considerada como pré-diabetes (100-125 mg/dL). Portanto,
orientações de mudança nos hábitos de vida são necessárias para prevenir o
avanço da doença.
- Ureia e Creatinina:
Resultado: Ureia: 25 mg/dL (Valor de referência: 16-40
mg/dL) Creatinina: 0,9 mg/dL (Valor de referência: 0,6-1,2 mg/dL)
Explicação: Ureia e creatinina são importantes para a
avaliação renal do paciente, já que ele possui sintomas de ICC e não tem o
hábito de ir ao médico.
Não há alterações no exame do paciente, o que nos faz
descartar doença renal.
- ALT, AST e Bilirrubina total:
Resultado: ALT: 38 U/L (Valor de referência:até 31 U/L
para mulheres e até 41 U/L para homens); AST: 27 U/L (Valor de referência:até 31
U/L para mulheres e até 37 U/L para homens); Bilirrubina total: 0,9 mg/dL
(Valor de referência: 0,2-1,1 mg/dL)
Explicação: Como o paciente possui história de
etilismo importante, é necessário investigar doença hepática.
O resultado do exame está normal, o que nos faz
descartar doença hepática.
- Sorologia para Trypanosoma cruzi:
Resultado: negativo
Explicação: Cardiomiopatia dilatada secundária à
Doença de Chagas é um diagnóstico diferencial.
Com o resultado negativo da sorologia, podemos descartas a
possibilidade de cardiomiopatia dilatada secundária à Doença de Chagas.
Pontos de discussão
- Com
base na história do paciente e nos exames complementares qual o principal
diagnóstico? - Quais
são os possíveis diagnósticos diferenciais? - Por que
os sinais e sintomas observados ocorrem neste quadro? - Qual
são as principais manifestações clínicas desta doença? - Como é
feito o diagnostico da condição apresentada pelo paciente? - Quais
exames complementares ajudam no diagnóstico? - Qual é
a melhor conduta terapêutica diante do quadro?
Diagnóstico principal
Com base na história clínica do paciente, a principal suspeita
diagnóstica é Cardiomiopatia Alcoólica. Esta hipótese é sustentada pelo
histórico de etilismo há 35 anos epelos sinais clássicos de Insuficiência Cardíaca
Congestiva (ICC) como a dispneiaprogressiva, ortopneia, dispneia paroxística
noturna e edema de membros inferiores. No exame físico há sinais como sopro
sistólico em foco mitral, turgência de jugular e edema em membros inferiores
com sinal do cacifo de 3+/4, indicativos que reforçam a hipótese de ICC.
O ECG, que detectou onda P bífida em DII, com duração de 120 ms e onda P com
o componente final negativo em V1, com
> 1mm de amplitude e 40ms de duração, sinaliza sobrecarga de átrio esquerdo,
possivelmente causada pelo regurgitamento sanguíneo devido a insuficiência
mitral que, por sua vez, é consequente à cardiomiopatia dilatada. Esta última é
confirmada através decardiomegalia
na radiografia de tórax e função sistólica reduzida e aumento dos diâmetros
ventriculares no ecocardiograma, exame que também diagnostica insuficiência
mitral. Além disso, também na radiografia de tórax, são evidenciadas as linhas
B de Kerley que são sinais de congestão pulmonar.
A suspeita de ICC secundária à Cardiomiopatia Alcoólica – que é um tipo
de cardiomiopatia dilatada – é feita por exclusão de outras etiologias de
cardiomiopatia dilatada, com o auxílio dos exames complementares, em conjunto
com uma história de etilismo de longa data apresentada pelo paciente.
Discussão do caso de Cardiomiopatia Alcoólica
A Cardiomiopatia Alcoólica é uma doença do músculo cardíaco
caracterizada pelo prejuízoà dilatação e contração de um ou ambos os
ventrículos, associada à uma longa história de consumo abusivo de bebidas
alcoólicas, sem identificação de outras causas. É uma importante causa de
Insuficiência Cardíaca com função sistólica reduzida e fração de ejeção menor
que 40% e, em paciente com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, deve ser
considerada uma potencial etiologia a ser cuidadosamente investigada.
Esta patologia ocorre geralmente durante a quinta década de vida, a sua
prevalência entre indivíduos que consomem regularmente bebidas alcoólicas varia
de 23-40% e sua frequência é maior em homens.
A associação de pacientes que consomem bebida alcoólica com alterações
detectáveis na estrutura e função cardíaca geralmente começa a existir quando o
consumo de álcool está acima de 90 g/dia por mais de 5 anos. Em relação a
fisiopatologia da Cardiomiopatia Alcoólica, inicialmente a disfunção miocárdica
pode ser reversível, mas se o consumo de bebidas alcoólicas for sustentado,
pode ocorrer dano tóxico direto aos miócitos com consequente degeneração,
anormalidades mitocondriais e, por fim, fibrose miocárdica.
As manifestações clínicas são evidentes quando o dano ao miocárdio está
avançado e é irreversível. Portanto, inicialmente os pacientes são
assintomáticos, o que caracteriza a fase pré-clínica da doença e, posteriormente,
surgem sinais e sintomas de Insuficiência Cardíaca Congestiva secundária a
cardiomiopatia dilatada, marcando o início da fase clínica. Dentre os sinais e
sintomas, destacam-se o edema de membros inferiores, dispneia, ictus cordis
desviado, B1 hipofonética e sopro sistólico em foco mitral consequente à
insuficiência mitral.
O diagnóstico da Cardiomiopatia Alcoólica consiste na exclusão de outras
causas de cardiomiopatia dilatada em um paciente com longa história de abuso de
consumo de bebidas alcoólicas, pois não existem características clínicas ou
histológicas especificas desta patologia. No entanto, achados em radiografia de
tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma, quando analisados em conjunto com a
clínica, são úteis para a detecção da Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Por fim, o tratamento se baseia na abstinência alcoólica para evitar a
progressão da deterioração miocárdica, associada à terapia farmacológica da
Insuficiência Cardíaca Congestiva, que inclui a utilização de Inibidores da ECA
ou Bloqueadores do Receptor de Angiotensina, diuréticos e beta-bloqueadores, além
de digitálicos em caso de distúrbio arritmogênico.
Existem outras hipóteses diagnósticas?
Cardiomiopatia dilatada é uma
doença do músculo cardíaco definida pela dilatação e redução da função
sistólica de um ou ambos os ventrículos.
Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva associados à
presença de sopro sistólico em foco mitral levantam a suspeita de que o
paciente do caso clínico possui cardiomiopatia dilatada. Diversas
condições estão associadas ou são a causa de base desta patologia e a
Cardiomiopatia Alcoólica é apenas uma dentre elas. Portanto, existem diversos
diagnóstico diferenciais a serem discutidos e, consequentemente, descartados
como suspeitas.
Diagnóstico(s) diferencial(is)?
·
Cardiomiopatia
isquêmica:
Extenso dano
isquêmico pode ser responsável pelo surgimento de cardiomiopatia dilatada.
A idade do
paciente, associada à fatores de risco como etilismo, tabagismo, ausência de
acompanhamento médico e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca tornam a
cardiomiopatia isquêmica uma suspeita. No entanto, não existem evidências
eletrocardiográficas de isquemia ou infarto prévios, ou histórico de dor
anginosa, o que afastaria esta suspeita.
- Cardiomiopatia dilatada idiopática:
É uma etiologia
de cardiomiopatia dilatada e sua fisiopatologia ainda não é totalmente esclarecida,
mas ela acomete principalmente indivíduos na faixa etária de 30-50 anos e sua
evolução sintomática costuma ser insidiosa.Seu diagnóstico é fechado quando
nenhuma outra causa é identificada.
Os sinais e
sintomas de insuficiência cardíaca tornam a cardiomiopatia dilatada idiopática
uma suspeita. No entanto, como o paciente apresenta importante abuso de bebidasalcoólicas,
o estilismo torna um fator de risco que afasta esta suspeita.
- Cardiomiopatia chagásica:
É uma doença
infecciosa causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, importante causa de
insuficiência cardíaca congestiva e de morte súbita arrítmica. A cardiomiopatia
dilatada é a característica marcante da fase crônica da doença, quando a
sorologia se torna fundamental para o diagnóstico.
O paciente do
caso possui cardiomiopatia dilatada e a Doença de Chagas é uma etiologia a ser
investigada. No entanto, ele não possui epidemiologia positiva e o resultado
sorológico foi negativo, o que afasta esta suspeita.
Tratamentos indicados
- Abstinência
alcoólica - Captopril início 6,25mg, dose alvo 50mg, 3x/dia
- Carvedilol início 3,125mg,dose alvo 50mg, 2x/dia.
- Hidrocloratiazida início 25mg, dose alvo 100mg, 1x/dia
- Mudanças de hábito de vida, como alimentação saudável e
prática de exercício físico para prevenção de Diabetes Mellitus e tratamento da
obesidade. - Suspensão do tabagismo para prevenção de Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC)
Diagnósticos
diferenciais principais
- Obesidade
grau I
– IMC
= 32,27 kg/m2
- DPOC?
– Tabagismo, 40 anos/maço
- Alcoolismo?
– Etilismo importante
Objetivos de
Aprendizados/Competências
- Correlacionar
os sinais e sintomas com os achados de cardiomiopatia dilatada nos exames
complementares; - Discutir
as principais causas de cardiomiopatia dilatada em cima das apresentações
clínicas do paciente; - Discutir
sobre definição, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento da Cardiomiopatia Alcoólica; - Retratar
os principais tratamentos para o quadro do paciente; - Discutir
outros possíveis diagnósticos diferenciais; - Exercitar
o raciocínio clínico e a tomada de decisões para a condução do caso.
Pontos Importantes
- Homem
de 55 anos, etilista há 35 anos e tabagista; - Quadro de
evolução insidiosa, com sinais e sintomas de ICC; - Achados
nos exames complementares de congestão pulmonar, insuficiência mitral e
cardiomiopatia dilatada; - Diagnóstico
de Cardiomiopatia Alcoólica através da história de etilismo importante
associada à exclusão de outras etiologias de cardiomiopatia dilatada; - Tratamento
da Cardiomiopatia Alcoólica envolvendo abstinência alcoólica utilização de
terapia específica para ICC; - Necessidade
de mudanças nos hábitos de vida devido à Obesidade grau I e glicemia em jejum
com valor pré-diabético.
Conclusão do caso de Cardiomiopatia Alcoólica
Diante dos exames complementares realizados e os achados clínicos do
paciente, o principal diagnóstico é Cardiomiopatia Alcoólica. O tratamento não
farmacológico consiste em uma mudança de hábito de vida, mantendo uma
alimentação mais saudável e rotina de exercício físico, que deve ser prescrito
após uma avaliação física e com base na estratificação de risco. Tais mudanças,
além de reduzir os riscos cardiovasculares melhorando a capacidade funcional,
são importantes diante da obesidade e dos níveis elevados de glicemia do
paciente. Ademais, pacientes com Cardiomiopatia Alcoólica necessitam de
abstinência alcoólica para prevenir a progressão e piora do quadro.Vale
ressaltar que, tendo em vista que o paciente apresenta traços de alcoolismo, provavelmente
será necessário um acompanhamento mais especializado e uma ajuda psicológica,
além de que o tabagismo é um fator agravante na ICC e por isso é imperativo
instruir o paciente dos riscos de manter este hábito.
No âmbito medicamentoso, como estamos diante de uma disfunção sistólica
é recomendado o uso dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(IECA), como o Captropil, que causará vasodilatação.
Além do IECA, o tratamento é feito com o uso conjunto de um bloqueador
beta-adrenérgico não seletivo, como o Carvedilol, que reduzirá a frequência
cardíaca e terá uma ação vasodilatadora, reduzindo a pós-carga e pressões de
enchimento ventricular.
Ademais, por conta dos sintomas de hipervolemia apresentados pelo paciente, é necessário incluir um diurético e, neste caso, o escolhido é um diurético tiazídico, a Hidrocloratiazida, que aumentará a excreção de sódio e água, levando assim a uma melhora também do edema apresentado pelo paciente.Compreender a fisiopatologia da Cardiomiopatia Alcoólica, suas manifestações clínicas e complicações é fundamental para o raciocínio do tratamento a ser indicado. Ademais, é extremamente necessário pensar nas comorbidades que podem estar presentes para que seja possível orientar o paciente e estimular os cuidados com a saúde.
