HISTÓRIA CLÍNICA
A.L.D., 34 anos, G2 P1 A0; gestação gemelar dicoriônica e diamniótica após FIV (fertilização in vitro), foi admitida em uma maternidade com 34 semanas de idade gestacional, em fase ativa de trabalho de parto com 4 centímetros de dilatação.
Devido parto cesariano anterior há 2 anos e gestação atual gemelar foi submetida à nova cesariana, sendo o ato operatório sem intercorrências. Após 4 horas do término do procedimento, na sala de recuperação pós-anestésica, foi identificada, pela equipe da enfermagem, alteração dos sinais vitais da paciente: hipocorada, hipotensa e taquicárdica. Após equipe médica ser notificada e ter avaliado a paciente observou-se: útero hipotônico, palpável acima da cicatriz umbilical e saída de grande volume de sangue coagulado após toque vaginal com massagem uterina.
EXAME FÍSICO
EXAMES COMPLEMENTARES
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1.Pela história, exame clínico e complementar, é possível apresentar a causa da síndrome apresentada?
2.Qual a causa da hemorragia pós-parto apresentada?
3.É possível predizer e prevenir uma hemorragia puerperal?
4.Qual a importância do diagnóstico e instituição do tratamento o mais rápido possível?
DISCUSSÃO
Atualmente, sabe-se que existem diversas definições para a hemorragia pós- -parto (HPP). A maioria dos autores a define como uma perda sanguínea estimada superior a 500 ml após parto vaginal e 1.000 ml após cesariana1 . Como a estimativa da perda sanguínea no pós-parto é pouco precisa, alguns autores definem HPP como a perda sanguínea suficiente para causar queda de 10% nos níveis de hemoglobina ou hematócrito e sintomas de hipovolemia ou necessidade de hemotransfusão para seu tratamento2 .
A HPP ocorre em 6% dos partos, sendo importante causa de morbimortalidade materna. É responsável por um quarto de todas as mortes maternas no mundo, correspondendo a cerca de 125.000 mortes ao ano. Em países em desenvolvimento, a cada 1.000 partos uma mulher morre de HPP3.
A etiologia da HPP pode ser dividida em quatro processos fisiopatológicos. Eles podem ocorrer de forma isolada ou combinados. Esses processos são chamados de “quatro Ts”: 1) Tônus uterino (atonia) é a principal causa de HPP e pode chegar a 80% dos casos; 2) Tecido (retenção de produtos da concepção como restos placentários ou coágulos) é a segunda principal causa, seguida por 3) Trauma (lesões no canal de parto e 4) Trombina (distúrbios de coagulação).
Exaltaremos neste caso a atonia uterina como causa da hemorragia pós-parto. A etiologia, fatores de risco e tratamento das hemorragias uterinas relacionadas aos problemas de contração uterina (tônus) estão descritos no quadro abaixo:
Tabela 1: Etiologia, fatores de risco e tratamento das hemorragias uterinas relacionadas aos problemas de contração uterina4.
Embora a maioria das mulheres que experimentam complicações da HPP não apresente fatores de risco clínicos ou históricos identificáveis, a grande multiparidade e a gestação múltipla estão associadas ao risco aumentado de hemorragia após o parto5 . Sendo assim, de acordo com as informações pregressas obtidas, o principal provável fator de risco foi a gestação múltipla.
A maioria dos casos de HPP ocorre em pacientes sem fatores de risco e menos de 40% das mulheres com algum fator identificado desenvolvem HPP6. Dessa forma, a melhor estratégia na prevenção da HPP é a adoção, em todas as pacientes, da conduta ativa no terceiro estágio do trabalho de parto, que consiste na administração de droga uterotônica (10 UI de ocitocina, via IM) após o desprendimento do ombro anterior7 e tração controlada do cordão umbilical7,8. Essa conduta está associada à redução de 62% nas taxas de HPP9.
Mesmo com predição para HPP para fatores de risco ser baixa, a avaliação adequada anteparto desses fatores de risco individuais implica em diminuição da morbimortalidade materna por meio de abordagem preventiva, como a instalação de acesso venoso adequado, tipagem e reserva de sangue, avaliação laboratorial e até mesmo a transferência de algumas pacientes para centros terciários10. No entanto, mesmo sendo realizadas na paciente as medidas profiláticas para hemorragia puerperal, após 4 horas do término do procedimento na sala de recuperação pós-anestésica, foi identificada, pela equipe da enfermagem, alteração dos sinais vitais da paciente: hipocorada, hipotensão e taquicardia. Assim, foi observada hipotonia uterina e palpação acima da cicatriz umbilical, sendo iniciada massagem uterina e a observação de grande quantidade de sangue coagulado após toque vaginal.
Pelo útero hipotônico da paciente, foi iniciado o tratamento abordado na tabela 1, com medicamentos uterotônicos (40 UI de ocitocina via EV, 0,25 mg de ergotrate via IM, 1.000 mg de transamin via EV e 800 mcg de misoprostol via retal) e ressuscitação volêmica com 2 acessos venosos calibrosos com 1,5 litro de solução cristaloide que, após melhora inicial, ainda encontrava-se instável hemodinamicamente e foi encaminhada ao CTI para cuidados intensivos, iniciando transfusão sanguínea com 900 ml de concentrado de hemácias. Houve necessidade de intubação orotraqueal e de iniciar drogas vasoativas. Após 6 horas no CTI, evoluiu com piora do quadro clínico com piora da instabilidade hemodinâmica e nova queda da hemoglobina. Indicada reabordagem cirúrgica em que foi identificado grande volume de sangue em cavidade peritoneal e realizada histerectomia total com nova transfusão sanguínea de 900 ml de concentrado de hemácias. Evoluiu no CTI, após 4 horas da reabordagem cirúrgica, com quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD), parada cardiorrespiratória sem resposta e óbito materno.
CIVD: a coagulação intravascular disseminada é uma síndrome adquirida caracterizada pela ativação descontrolada da coagulação no espaço intravascular que leva a uma deposição de fibrina na microvasculatura. Essa deposição pode levar à oclusão vascular e comprometimento do fluxo sanguíneo para alguns órgãos, ao passo que com o consumo e consequente depleção de fatores da coagulação e plaquetas, resultantes da contínua ativação, quadros de sangramentos em diversos sítios podem ocorrer. O diagnóstico é realizado por uma combinação de alterações clínicas e laboratoriais. Na clínica, é importante observar sinais como febre, hipotensão, acidose e manifestações de sangramento difuso como petéquias e equimoses. Já os exames laboratoriais para confirmação diagnóstica são: contagem de plaquetas e visualização do esfregaço de sangue periférico, TP, TTPa, TT, dosagem de fibrinogênio, dímeros D e ou PDFs.
O tratamento da HPP pode variar dependendo da etiologia do sangramento e opções terapêuticas disponíveis:
• Atonia uterina: é o caso da paciente em questão. O diagnóstico é feito por exame pélvico bimanual após o cateterismo vesical. A compreensão ou massagem uterina é um tratamento que possui uma boa eficácia. Além desse, outros tratamentos, como os medicamentosos, apresentam boa resposta1 .
• Retenção de coágulos ou produtos da concepção: a ultrassonografia pode ser útil ao diagnóstico. A detecção de massa ecogênica uterina é sugestiva de retenção placentária1 . O tratamento consiste na curetagem uterina. Após o esvaziamento uterino, realizar massagem, compressão e administração de medicamentos uterotônicos.
• Trauma do trato genital: as lacerações de trajeto devem ser afastadas pela inspeção do trato genital inferior. O tratamento consiste na sutura das lesões. Os hematomas podem provocar perdas sanguíneas significativas associadas à dor e/ou pressão pélvica e retal, e o aumento progressivo desses hematomas indica necessidade de abordagem cirúrgica1 . Caso identifique inversão uterina, esta deve ser prontamente revertida. No caso de uma rotura, deve ser tratada por meio de reparo do defeito ou histerectomia7 .
• Inversão uterina: as inversões uterinas classificam de duas formas, segundo o tempo em relação ao período expulsivo e consoante a gravidade anatômica. Desse modo, podem ser agudas quando ocorrem nas primeiras 24 horas pós-parto, e subagudas se ocorrem após 24 horas e antes de quatro semanas. O diagnóstico é principalmente clínico e os três principais sinais são: hemorragia, choque e dor pélvica. A hemorragia ocorre em cerca de 95% dos casos e como consequência pode levar ao estado de choque. Nos casos de inversão do tipo I (fundo uterino não ultrapassa o orifício cervical) e II (o fundo uterino ultrapassa o colo) o diagnóstico pode ser feito por meio do exame vaginal, palpação abdominal e com eventual uso da ecografia. Nos estágios III e IV, no qual o fundo do útero exterioriza-se em relação à vulva, o diagnóstico é realizado no exame vaginal.
• Distúrbios de coagulação: é o distúrbio menos comum, e podem ser suspeitados pela história clínica pregressa e familiar9 .
A hemorragia pode não ser controlada, apesar de instituídas todas as medidas descritas anteriormente, constituindo risco iminente para a vida da paciente. Nessa situação, é necessária equipe multidisciplinar constituída por cirurgião experiente, intensivista e anestesiologista. A ressuscitação volêmica da paciente deve ser continuada com infusão de cristaloides, hemoderivados e drogas vasoativas caso necessário9 .
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZADO/COMPETÊNCIAS
• Estudo do manejo clínico da atonia uterina e métodos diagnósticos.
• Estudo da anatomia do sistema reprodutor feminino.
• Abordagem clínica e cirúrgica da paciente com atonia uterina.
• Estudos dos principais diagnósticos diferenciais da atonia uterina.
• Tratamento das hemorragias pós-parto, principalmente da atonia uterina.
PONTOS IMPORTANTES
• Hemorragia puerperal é a segunda causa de mortalidade materna de causas diretas no Brasil e também é uma importante causa de morbimortalidade materna.
• A predição para hemorragias antenatal é baixa. A maioria dos casos ocorre em pacientes sem fatores de risco e apenas menos de 40% das mulheres com algum fator identificado. Por isso, faz-se necessária a vigilância rigorosa no período pós-parto imediato, principalmente.
• A primeira hora após a identificação da hemorragia puerperal é fundamental para o bom prognóstico da paciente, sendo a possibilidade de sobrevivência alta. Quanto mais rapidamente a paciente for estabilizada, menores as chances das complicações.
• Hipotonia uterina (ou atonia) é a principal causa de hemorragia pós-parto, podendo chegar a 80% dos casos e deve ser a primeira causa a ser investigada.
• Na prática diária da obstetrícia, o médico frequentemente se depara com quadros de complicações puerperais. Deve-se manter vigilância constante no período de observação, uma vez que é quando são mais frequentes tais complicações e que devem ser abordadas prontamente.
• A clínica e dados vitais da paciente devem sempre ser levadas em consideração, pois são as primeiras manifestações indicando quadro de hemorragia, por exemplo.
• Uma equipe multidisciplinar facilita e colabora com a abordagem global à paciente, mas o obstetra deve-se manter sempre atento e vigilante usufruindo dos seus conhecimentos técnicos e baseado na literatura. A suspeição precoce possibilita uma abordagem inicial mais rápida, diminuindo a morbimortalidade da paciente.
