Área: Geriatria
Autores: Rafaella
Oliveira Dias, Laryssa Ramos Pino de Souza
Revisor(a): Caísa Costa Pereira
Orientador(a): Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos
Liga: Liga de
Emergências Médicas do DF (LEM-DF)
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo
feminino, 81 anos, branca, aposentada, natural de Goiânia-GO, procedente e
residente em Brasília-DF. A filha procurou geriatra com relato de esquecimento
frequente da mãe, nos últimos meses. Informou também que ela tem apresentado
menos apetite, insônia e falta de interesse nas atividades das quais sempre
gostou de participar. Relata que percebeu início desses sinais pouco depois do
falecimento do seu marido, há 7 meses. Nega dificuldades nas atividades diárias
e de cuidado pessoal. Afirma utilizar Levotiroxina Sódica de 75mg, 1x ao dia,
para tratamento de Hipotireoidismo de Hashimoto, diagnosticado aos 12 anos de
idade. Nega diagnóstico prévio de outras doenças crônicas ou quadros agudos
recentes, bem como o uso de outros medicamentos. Informa que a paciente mora
sozinha e que os filhos intercalam as visitas desde que o marido faleceu.
Ao exame físico, a
paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e no
espaço, afebril, acianótica, anictérica e hidratada. Sem alterações nos exames
dos aparelhos cardiovascular, respiratório e neurológico. Abdome normal, sem
abaulamentos ou retrações, ruídos hidroaéreos audíveis e normais.
Foram realizados,
então, os testes direcionados para a Avaliação Geriátrica Ampla. A paciente
mostrou resultados de normalidade nos testes de equilíbrio, mobilidade e risco
de quedas, bem como na avaliação de sarcopenia. No teste de fluência verbal,
falou 14 animais, sequencialmente, em 1 min. No Miniexame do Estado Mental, a
pontuação obtida foi de 22 pontos. Na Escala de Depressão Geriátrica, a
paciente fez 7/15 pontos. No teste do desenho do relógio, todos os aspectos
avaliados foram bem atendidos. Não foram identificadas quaisquer deficiências
sensoriais ou prejuízo para as atividades básicas da vida, mostrando-se com
alto grau de funcionalidade.
Após conversa com a
filha que a acompanhava e com a paciente, a principal suspeita diagnóstica foi
de depressão. Foi explicado para a filha a importância do cuidado e da atenção
da família para o idoso nessa fase e, também, foi recomendado que os filhos se
reorganizassem para evitar deixá-la sozinha. Foi prescrito tratamento com
Citalopram, 20mg/dia 1 comprimido pela manhã, e a paciente foi encaminhada para
acompanhamento com psicólogo, após alta.
Questões para orientar a discussão
1. Qual a fisiopatologia da depressão no idoso?
2. Qual o diagnóstico diferencial para esse caso clínico?
3. Quais as causas da depressão no idoso?
4. Quais os exames utilizados para o diagnóstico do caso clínico?
5. Qual a conduta terapêutica para a
depressão no idoso?
Respostas
1. A depressão no idoso é uma enfermidade mental frequente, com uma
prevalência de 15%, aproximadamente, nessa faixa etária, e que pode causar um
sofrimento psíquico. Ela pode ser desencadeada por fatores estressores do
idoso, bem como por medicamentos. A sua fisiopatologia, a partir dos mais
recentes estudos, está relacionada aos neurotransmissores, tanto em relação à
redução em seu número – notadamente serotonina, adrenalina e dopamina – tanto
em relação à diminuição na sensibilidade dos neuroreceptores envolvidos na
sinapse, não havendo, necessariamente, alteração na quantidade do
neurotransmissor. Os dados mais atuais direcionam-se às mudanças nos
neuroreceptores, os quais possuem uma neuroplasticidade, não sendo, portanto,
estruturas inflexíveis e, desse modo, se adaptaram com a redução fisiológica da
liberação de neurotransmissores.
2. A partir das manifestações atípicas da depressão no idoso, pode ocorrer
uma dificuldade elevada para realizar o diagnóstico correto entre a depressão e
a demência, uma vez que a depressão possui associação com alguns déficits
cognitivos e a demência pode estar relacionada com alterações de humor
condizentes com a depressão. Outros diagnósticos diferenciais que devem ser
levados em consideração são o delirium e a as causas potencialmente
reversíveis de quadros cognitivos, frequentemente presentes nos idosos.
3. A depressão nos idosos pode estar relacionada a fatores múltiplos e
associativos, normalmente englobando aspectos biológicos, psicológicos e
sociais. O primeiro está relacionado à fisiopatologia propriamente dita da
doença, a qual os idosos estão mais predispostos pelas alterações morfológicas
e bioquímicas naturais do envelhecimento. Os fatores psicológicos e sociais,
por sua vez, tornam-se um único fator, na análise das causas depressivas, uma
vez que, geralmente, as situações sociais – como rompimento com a família,
perda de contatos afetivos, eventos estressantes da vida e viuvez –
desencadeiam os aspectos psicológicos de solidão e tristeza, por exemplo.
Assim, as causas de depressão nos idosos se somam e, muitas vezes, não podem
ser associadas a um fator isolado.
4. O diagnóstico da depressão é fundamentalmente clínico, em que se deve
ter um enfoque na história clínica do paciente. Há instrumentos que se fazem
eficazes para a avaliação sintomatológica, destacando-se a Escala de Depressão
Geriátrica (Geriatric Depression Scale – GDS), a qual é uma ferramenta
de rastreio para a identificação dos sintomas ou de vulnerabilidade à depressão
no idoso. A sua versão curta (GDS 15) é composta por 15 questões com pequena
variação de respostas (sim/não), possuindo uma nota de corte de, no mínimo, 5
pontos para a sensibilidade aos sintomas depressivos. A fim da exclusão de
outras condições clínicas, também é utilizado testes de rastreio cognitivos,
tais como, o MEEM (Mini Exame do Estado Mental), o Teste de Fluência Verbal e o
Teste do Desenho do Relógio, cujos resultados negativos afastam o diagnóstico
de demências.
5. O tratamento dessa condição no idoso tem por fim a diminuição do
sofrimento e uma melhora na qualidade de vida do paciente. Primeiramente, há a
necessidade de reconhecer os fatores que poderiam estar desencadeando esse
processo, entre eles, o uso de medicamentos e aspectos sociais do idoso. A
intervenção não farmacológica, com a ajuda de um profissional especializado,
guiará este idoso na realização de atividades ocupacionais – parte integrante
da psicoterapia. Quando os sintomas apresentam risco à condição clínica do
paciente faz-se necessário uma intervenção farmacológica, na qual é recomendada
os antidepressivos de segunda geração, pois são os mais seguros para essa faixa
etária. Os medicamentos mais indicados são os ISRS (Inibidores seletivos da
recaptação de serotonina), destacando-se o Citalopram e Sertralina. Além disso,
a escolha do fármaco deve ser fundamentada no perfil do paciente e de seus
efeitos colaterais.
