HISTÓRIA CLÍNICA
Criança, sexo feminino, foi avaliada aos 26 dias de vida. Segundo a mãe, o recém-nascido mamava avidamente e sentia muita fome, tendo sido introduzido desde os primeiros dias uma complementação com fórmula. Na época, o recém-nascido (RN) apresentava irritabilidade, golfadas frequentes e sono muito irregular. A mãe foi orientada a oferecer somente o leite materno. Contudo, não conseguindo o aleitamento exclusivo, voltou ao uso de uma fórmula polimérica, sendo prescrito concomitantemente ranitidina e domperidona. Mantendo o quadro clínico com muita irritabilidade e choro constante, foi iniciada uma fórmula com hidrolisado proteico. Após 20 dias, mantinha um ganho de peso inadequado, com uma melhora parcial dos sintomas. Assim, com 3 meses iniciou fórmula a base de aminoácidos e manteve o leite materno. Durante esse período de avaliação foram realizados exames não conclusivos. Com a introdução da fórmula à base de aminoácidos teve uma melhora progressiva do ganho ponderal e dos sintomas antes apresentados (vide gráfico). A gravidez ocorreu sem interocorrências e com pré-natal adequado. Parto a termo, cesáreo, Apgar 9/9, Peso ao nascer: 2.850g, Estatura ao nascer: 50 cm. A vacinação em dia. Pais saudáveis, sem consanguinidade. Não há casos de alergias respiratórias em familiares.
EXAME FÍSICO
Alerta, anictérico, acianótico, afebril, hipocorado (+/4).
FC: 140 bpm: FR: 25 – 35 irpm; T: 36,8 o C.
Sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis.
Ausência de sinais de irritação meníngea ou déficits focais. Marcos do desenvolvimento habituais.
Murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
Pulsos amplos, bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos sem sopros.
Globoso, fígado palpável a 2,5 cm do rebordo costal, elástico, indolor.
Perfusão capilar imediata.
Sem alterações dignas de nota.
EXAMES COMPLEMENTARES
O hemograma mostrava uma anemia leve e a IgE específica para leite de vaca, caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina eram normais.
PONTOS DE DISCUSSÃO
1. O que é e como ocorre esse tipo de alergia?
2. Em quem ocorre esse tipo de alergia e como identificar?
3. É possível evitar ou retardar o surgimento dos sintomas?
4. Como tratar ou proceder em casos semelhantes?
DISCUSSÃO
A alergia ao leite de vaca é um tipo comum de alergia alimentar, sendo esse um termo utilizado para descrever reações adversas a alimentos dependentes de mecanismos imunológicos, mediados ou não por IgE. Os alimentos mais comumente envolvidos na alergia alimentar, além do leite de vaca, são: soja, trigo, ovo, amendoim, crustáceos e peixes. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é mais comum em crianças até 3 anos de idade,1 embora possa ser diagnosticada em qualquer faixa etária. Cerca de 2/3 das crianças com APLV têm antecedentes de atopia em familiares do primeiro grau, corroborando a hipótese de predisposição genética à alergia. Observou-se que fatores como prematuridade, infecções da mucosa intestinal nos primeiros meses de vida ou contato precoce e esporádico com a proteína do leite de vaca, predispõem a criança à APLV. O início dos sintomas na APLV está relacionado à ingesta de leite de vaca pelo lactente, e, em alguns casos, este pode ser sensibilizado e apresentar sinais clínicos devido à ingesta de leite de vaca pela mãe e à exposição do recém-nascido aos antígenos através do leite materno. O aleitamento materno exclusivo durante 4 a 6 meses parece ser um fator protetor tanto desta como de outras alergias alimentares.2 A APLV apresenta um quadro sintomático variável na infância, dependendo do tipo de resposta imunológica, e as reações podem ser imediatas, mediadas por IgE, ocorrendo de minutos até 2 horas após a ingestão do alimento, ou tardias, não mediadas por IgE, ocorrendo 48 horas ou até 1 semana após o contato. Um mesmo indivíduo pode apresentar os dois tipos. Os sintomas mais comuns envolvem trato gastrointestinal, pele e sistema respiratório. Dentre os digestivos, os mais frequentes incluem vômito e regurgitação (53,5%), cólica (34%), diarreia (18,9%), constipação (15,7%), sangue nas fezes (14,5%) e diarreia com sangue (6,3%). Dentre as manifestações extraintestinais, destacam-se os sintomas sistêmicos, como perda de peso, anorexia e irritabilidade (24,5%), os cutâneos, como dermatite atópica e urticária (18,2%), e os respiratórios, como broncoespasmo e tosse crônica (19,5%).3 Uma boa história e exame físico são essenciais para o diagnóstico. Além disso, a dosagem de IgE específica para as proteínas do leite de vaca e o teste cutâneo podem ser úteis na investigação, entretanto, devido sua alta sensibilidade e baixa especificidade, permitem apenas detectar a sensibilização nas alergias IgE-mediadas,4 não podem servir como critério de diagnóstico isolado. A pesquisa da IgE específica está indicada em casos de elevado risco para anafilaxia, nas lesões cutâneas extensas e na vigência de uso de medicação que interfira no resultado do teste cutâneo, como os anti-histamínicos. Deve-se lembrar de que resultados negativos não afastam o diagnóstico, já que a APLV pode não ser mediada por IgE. Caso o paciente possua sintomas gastrointestinais persistentes, baixo ganho ponderal e anemia ferropriva, a endoscopia digestiva alta e baixa com múltiplas biópsias pode ser indicada, para buscar outras patologias que não a APLV.5 Se as manifestações clínicas forem relevantes, a dieta de exclusão da proteína do leite deve ser iniciada na criança ou na mãe, em caso de aleitamento materno exclusivo, mesmo em casos de IgE específica negativa. Faz-se a dieta de exclusão por 2 a 4 semanas para observar a melhora dos sintomas. Não ocorrendo resposta, é improvável que se trate de APLV. Contudo, uma vez confirmado o diagnóstico, a dieta de exclusão deve ser mantida por 12 a 18 meses nos pacientes menores de 1 ano e, por 3 a 12 meses, nos maiores de 1 ano. Após esse período, a criança tem de ser reavaliada. O teste de provocação oral (TPO) é confiável para estabelecer ou excluir o diagnóstico de alergia alimentar ou para verificar a aquisição de tolerância ao alimento. Durante o teste a criança deve ingerir o alimento em doses crescentes, sob observação médica, para que se possa verificar a ocorrência ou não de reações adversas, documentar a natureza dos sinais e sintomas observados e a quantidade de alimento necessária para deflagrá-los. A criança deve ter realizado rigorosamente a dieta de exclusão nas semanas anteriores e ter evitado anti-histamínicos nos últimos 10 dias.8 A substituição do leite de vaca pode ser feita com fórmula de hidrolisado proteico ou, a partir do 6 mês de vida, com fórmula de soja.7 Caso não haja melhora clínica, principalmente nos casos de manifestação gastrointestinal, deve-se tentar a fórmula de aminoácidos. Em crianças maiores, convém planejar uma dieta de alimentos sólidos que supra as necessidades nutricionais, retirando o leite de vaca e derivados. Não é recomendada a substituição do leite de vaca pelo de outro animal, como cabra ou ovelha, devido a possibilidade de reação cruzada.6
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM/COMPETÊNCIA
• Aprender a identificar sintomas de um quadro de alergia a leite de vaca; • Conhecer quem pode ser os principais afetados pelo quadro de alergia; • Descobrir como prevenir e retardar o aparecimento de sintomas relacionados à alergia ao leite de vaca; • Estabelecer alternativas para a alimentação de crianças que não podem ter alimentação materna exclusiva e apresentam, ainda, alergia ao leite de vaca.
PONTOS IMPORTANTES
• Quando do surgimento dos sintomas, observar se eles aparecem com a alimentação à base de leite e seus derivados e se os mesmo somem com a suspensão ou restrição desses alimentos; • Tomar conhecimento de outros casos de alergia dentro de uma mesma família; • Observar os rótulos dos alimentos antes de comprá-los para saber se são totalmente livres de componentes do leite de vaca como alfacaseíana, betacaseína, alfalactoalbumina, betalactoglobulina, dentre outros; • Observar, também, a presença da proteina do leite de vaca e análogos em medicamentos; • Não substituir leite de vaca por leite de outros animais como, por exemplo, o de cabra, pois a maioria das proteínas do leite tem estrutura semelhante o que pode continuar provocando reações alérgicas; • Restrição do leite de vaca e derivados da dieta materna durante o período de amamentação; • Manter o aleitamento materno exclusivo e introduzir outros alimentos na dieta apenas após os 6 meses de idade.
