História clínica
MVGB, 15 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de cidade do interior, procurou atendimento médico com queixa de “dificuldade escolar”. Já havia sido avaliado por outros neuropediatras e, desde então, é diagnosticado portador de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Possui comportamento agitado e agressivo, é desatento e possui baixa resiliência e tolerância à frustração. Esse comportamento é percebido desde a pré- -escola pelo adolescente, familiares e pela comunidade escolar, prejudicando, principalmente, relacionamentos interpessoais. Em momentos de descontrole emocional, como em vésperas de provas escolares, há queixa de erupções cutâneas e autoagressão. Acompanhante relata que paciente sempre teve dificuldade para dormir e manter o sono, desde lactente. Atualmente possui sono de má qualidade, parassonias (sonilóquio e bruxismo), sonolência durante o dia e agitação diurnas. Tem rendimento escolar regular. Teve uso prévio de oxcarbazepina e metilfenidato, sem efeito.
Mãe, G1P1A0, teve a gravidez planejada, sem intercorrências clínicas. Pré- -natal completo, sorologias negativas. Movimentos fetais presentes. Com 36 semanas de gestação, trabalho de parto prematuro sem causa aparente, permaneceu em observação em berçário nas 12 horas de vida. Recebeu alta para o domicílio com vômitos frequentes e ganho de peso limítrofe. Aos 8 anos, fundoplicatura para correção de DRGE. Sorriso social com 2 meses, controle cervical aos 3 meses, sentou-se sem apoio com 6 meses, engatinhou com 11 meses e marcha sem apoio com 13 meses. Primeiras palavras com 18 meses de vida, mas desenvolvimento da fluência da fala atrasado, necessitando de avaliação e intervenção da fonoaudiologia e psicologia.
Exame físico
Sinais vitais: FC: 95 bpm; FR: 20 irpm; PA: 100 x 70 mmHg; Temperatura: 36,4°C; Peso: 55 kg.
Geral: paciente em bom estado geral. Fácies atípica. Hidratado, normocorado, acianótico, anictérico e apirético. Atento, com discurso coerente, mas comportamento agitado no consultório, dificuldade em manter-se sentado.
Pulmonar: tórax atípico, eupnéico em ar ambiente, sem esforço respiratório e com expansibilidade preservada bilateralmente. Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Cardíaco: ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros ou turgência jugular.
Abdome: abdome plano, indolor à palpação superficial e profunda. Sem massas ou visceromegalias. Peristalse presente e normal.
Pele e anexos: ausência de manchas, lesões cutâneas ou nodulações. Unhas irregulares, por onicofagia.
Neurológico: orientado no tempo e no espaço, equilíbrio e tônus normais, força 5/5 (MRC) em membros inferiores e superiores, pares cranianos sem anormalidades. Discreto tremor de repouso em extremidades. Reflexos profundos presentes, normais e simétricos.
Exames complementares
Mini-mental: 30/30
Polissonografia:
Conclusão do Exame:
• Eficiência de sono: reduzida;
• Latência para sono: mantida;
• Latência para sono REM: elevada;
• Arquitetura do sono: redução da percentagem de sono de ondas lentas bem como sono REM;
• Índice de apnéia-hipopnéia: dentro dos padrões de normalidade;
• EEG: ausência de atividade ictal;
• Índice de despertares: no limite superior da normalidade.
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Com base na história e exame clínico, qual a principal hipótese diagnóstica?
2. O distúrbio de sono no caso é primário ou secundário?
3. O diagnóstico inicial de TDAH era correto?
4. Qual exame poderia auxiliar o diagnóstico diferencial de queixas comportamentais?
5. Quais os principais diagnósticos diferenciais?
Discussão
Diante do quadro clínico apresentado, a principal hipótese diagnóstica é a de Distúrbio Primário do Sono, devido às queixas relacionadas à má qualidade do sono e aos seus sintomas, como a sonolência diurna e seus reflexos no biopsicossocial do adolescente, além de polissonografia característica. O distúrbio é primário, pois não é causado por doenças mentais, neurológicas ou por outras causas médicas. O paciente apresenta, também, um transtorno de ansiedade caracterizado por comportamento agressivo e de baixa resiliência, distúrbio de sono, onicofagia e pela desatenção e agitação.
Os distúrbios do sono na infância constituem uma das queixas mais frequentes no consultório pediátrico.1 Consistem em toda manifestação clínica que ocorra durante o sono, apresentando alteração na sua qualidade, organização e/ou número de horas. Deve-se suspeitar de distúrbios do sono frente a algum dos seguintes sinais e sintomas2 :
Na história clínica do paciente do caso é destacado um sono de má qualidade, apresentando uma grande dificuldade para dormir e manter o sono desde lactente e agitação persistente, apresentando também os seguintes elementos de parassonia: sonilóquio e bruxismo.
O termo “parassonia” refere-se às manifestações físicas indesejáveis, acometendo sistemas motores e/ou neurovegetativo.3 As parassonias associadas ao despertar parcial ou incompleto (despertar confusional, sonambulismo e terror noturno) ocorrem no primeiro terço da noite, durante o sono não REM (NREM). Já as parassonias não associadas ao despertar compreendem as que ocorrem no sono REM (sonilóquio, paralisia do sono, alucinações, hipnagógicas,). Existem também as parassonias que ocorrem tanto no sono REM como no NREM (bruxismo). O sonilóquio consiste no falar noturno e o bruxismo no ranger dos dentes.1
Ainda não está claro como o sono modula o controle cognitivo da emoção e seu perfil emocional resultante. Porém, estudos recentes demonstram um papel fundamental na reparação e manutenção do equilíbrio biopsicossocial do ser humano e na consolidação do aprendizado e memória.4 É encontrado entre jovens com distúrbio do sono uma maior incidência de ansiedade, desatenção, menor capacidade de memorização, tensão, problemas de conduta e menor controle das emoções, principalmente daquelas com caráter negativo, como as explosões de raiva, tristeza e agressividade.4,5 No caso do paciente, esses sintomas comportamentais e emocionais, além de terem sido causados, possivelmente, por apresentar uma má qualidade do sono, o transtorno de ansiedade secundário ao distúrbio primário do sono pode ter sido o causador ou o potencializador desses sintomas.
O quadro clínico do transtorno de ansiedade abrange sinais e sintomas como6,7:
A queixa principal do paciente foi “dificuldade na escola”, além de, junto aos sintomas apresentados, ter sido diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) por pediatras anteriores. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), os critérios diagnósticos de TDAH são7 :
No paciente em questão, apesar dos critérios A, B, C e D estarem presentes, a ansiedade e o distúrbio primário de sono explicam melhor seu comportamento, não complemplando assim o critério E. Um dos elementos do Transtorno de Ansiedade é a ocorrência de erupções cutâneas e autoagressão em períodos de maior demanda de controle emocional, conforme presente no caso.
Pesquisas revelam que o estresse psicológico altera o nível de cortisol circulante, assim como a liberação de substâncias neuroimunes, que ativam processo inflamatório ou imunológico nas várias camadas da pele, prejudicando a homeostase cutânea. Além disso, pode estar presente nesse transtorno atitudes compulsivas, muitas vezes involuntárias, de lesão corporal. As unhas da mão e a boca são os agentes usuais, como achado no paciente do caso, a presença de onicofagia.8
Antes de fazer o diagnóstico, deve-se ter cuidado com todos os sinais e sintomas, pois pode se tratar de outras situações médicas ou não médicas que sejam capazes de explicar as alterações apresentadas no seu comportamento, simulando o TDAH.3 Por exemplo, indivíduos com TDAH são desatentos por causa de sua atração por estímulos externos, atividades novas ou predileção por atividades agradáveis. Isso é diferente da desatenção por preocupação e ruminação encontrada nos transtornos de ansiedade, também causadores da agitação do indivíduo.7
De acordo com o DSM-V, alguns dos principais diagnósticos diferenciais de TDAH são7 :
O indicador mais eficiente para revelar problemas psicossociais é a história fornecida pelos pais, pela escola e, se necessário, por outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente. Cinco perguntas podem ser feitas9 : • Como vão as coisas com você e seus pais?
• Como vão as coisas na escola? (em termos acadêmicos e comportamentais)
• Como vão suas relações com os colegas?
• Como vão as coisas em casa? (conflitos familiares e relacionamento com os pais e irmãos)
• Como você descreveria o seu humor?
Uma anamnese direcionada ao aspecto socioemocional do indivíduo e um exame físico completo são essenciais na avaliação do paciente e visam identificar a presença de sintomas de transtornos emocionais, comportamentais ou de relacionamento e excluir causas secundárias.1 No paciente do caso foi realizado o mini exame do estado mental (minimental) para avaliação neuropsicológica e rastreamento de perdas cognitivas, que, se presentes, também podem explicar parte dos sintomas referidos.
A anamnese do paciente em questão buscou possíveis erros relacionados à higiene do sono. Para a avaliação qualidade do sono, deve-se questionar2 :
• O local onde dorme.
• Rotinas pré-sono.
• Quanto tempo leva para dormir após se deitar, se acorda durante a noite e se tem movimentos repetitivos durante o sono.
• Quantas horas dorme por noite.
• Se fica sonolento durante o dia e se faz sestas.
O sono é avaliado sob os pontos de vista comportamental e eletrofisiológico, sendo indicada a realização da polissonografia, que é o exame padrão- -ouro para a investigação de distúrbio do sono. Nele se avalia a organização e eficiência do sono.2
Para o tratamento do Distúrbio Primário do Sono é muito importante tomar medidas de higiene do sono. Deve-se incentivar a regularidade nos horários de dormir/despertar, evitando privação de sono. O uso de medicamentos pode ser necessário quando os despertares são muito violentos e a criança sofre riscos de machucar-se.1 O tratamento com melatonina pode contribuir para a indução e manutenção do sono.10 A terapêutica do Transtorno de Ansiedade consiste no acompanhamento psiquiátrico e/ou psicológico, podendo ser indicado o uso de medicamentos, como os benzodiazepínicos, buspirona, antidepressivos, betabloqueadores, antipsicóticos e extrato de kava-kava, que se mostram de grande eficácia.11 No paciente em questão, optou-se para o uso sertralina 50 mg/dia (antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina) e melatonina 5 mg à noite, para o tratamento do Transtorno de Ansiedade e queixas relacionadas ao sono, respectivamente. Após o tratamento, o paciente demonstrou completa remissão de todas as queixas comportamentais e de sono, evoluindo com elogios no rendimento, comportamento e socialização descritos pela família e em relatório escolar.
Diagnósticos diferenciais principais
Objetivos de aprendizado/ competências
• Estudo semiológico do Distúrbio do sono, Transtorno de Ansiedade e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade;
• Discussão dos diagnósticos diferenciais do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade;
• Análise de critérios de confirmação diagnóstica pelo DSM-V; • Observação de condutas terapêuticas para ansiedade/ distúrbio de sono.
Pontos importantes
• Os Distúrbios do Sono são manifestações clínicas que apresentam alterações na qualidade, organização e/ou número de horas de sono;
• O sono tem papel na reparação e manutenção do equilíbrio biopsicossocial e na consolidação do aprendizado e memória;
• Medidas de higiene do sono devem ser tomadas para o tratamento de Distúrbio Primário do Sono;
• Os sinais e sintomas do Transtorno de Ansiedade são medo, preocupação excessiva, agitação, hiperatividade e movimentos precipitados, inquietação, irritabilidade e dificuldade em concentrar-se;
• O quadro clínico de TDAH tem um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade;
• Alguns principais diagnósticos diferenciais de TDAH são: Transtorno de Oposição Desafiante, Transtornos de Ansiedade, Transtorno do Espectro Autista, Transtorno Bipolar e Transtornos da Personalidade.
