Área: Pediatria/ Urgência e Emergência Autor: Letícia Machado
Couto
Coautora: Letícia Thais de Oliveira Alves
Revisora: Luiza Gabriela Noronha Santiago
Orientador: Júlio César Veloso
Liga:
Liga de Pediatria da Universidade Federal de São João Del-Rei – Campus Centro Oeste (LIPED-UFSJ)
Apresentação do caso clínico
J.V.S.O, paciente do sexo masculino, 2 anos de idade,
chegou a Unidade de Pronto- Atendimento (UPA) da sua cidade acompanhado de sua
mãe. O paciente estava extremamente irritado, com choro inconsolável. Mãe
relata que filho vem apresentando quadro de dor abdominal a cerca de 2 dias,
que diz ter percebido quando a criança chorou e se negou a colocar a fralda e a
calça. Relata que, há cerca de 7 horas, apresentou um episódio de vômito,
complementando que criança desde o início do quadro negou suas refeições e
apresentou 1 episódio de diarréia. Há cerca de 4 horas, mediu a temperatura do
filho, obtendo a temperatura febril de 38,2º C. Relata que, ao questionar a
criança sobre a dor, ele apontava para o abdome e começava a chorar. Foi
perguntado à criança se havia algum lugar que estava doendo mais, mas ele se
restringiu a mostrar o abdome.
Ao exame físico o paciente encontrava-se em regular Estado
Geral, febril (38,4°C), anictérico, acianótico, desidratado (+/4+), levemente
prostrado. Ao exame do sistema respiratório, murmúrio vesicular fisiológico,
sem ruídos adventícios, 46 irpm, sem sinais de desconforto. A ausculta cardíaca
apresentava bulhas normorítimicas e normofonéticas em 2 tempos, sem sopros, 140
bpm. Pulsos palpáveis, regulares, simétricos e amplos. Ao exame abdominal,
observou-se uma leve distensão abdominal e, após conversa com a criança, essa permitiu
uma ausculta, quando se percebeu ruídos hidroaéreos diminuídos. Seguindo-se ao
exame, palpação realizada apenas em FID, suficiente para percepção massa
palpável no quadrante inferior direito, pois se seguiu nítida defesa à palpação
e
impossibilidade de continuação do exame físico, por agitação e choro da
criança. Não houve nada digno de nota nos demais sistemas.
Na história pregressa, a criança estava com vacinação em
dia, sem histórico de comorbidades, sem cirurgias prévias e sem uso de medicamentos
de uso contínuo.
Foi solicitado radiografia simples de abdome em posição
ortostática, hemograma completo, PCR (proteína C reativa), EAS e urocultura. O
resultado da radiografia demonstrou presença de alça sentinela, edema de alças,
distensão de alças intestinais. O Hemograma apresentou leucócitos totais de
11.000 cél/mm³, com neutrofilia de 7830 cél/mm³ e PCR elevado. O EAS e a
urocultura estavam sem alterações. Apesar da criança, que inicialmente estava
agitada, ter colaborado com o exame radiográfico, decidiu-se sedá-la para a
realização de uma ultrassonografia abdominal. Antes mesmo do início da USG, foi
solicitado encaminhamento da criança para o hospital de referência da sua
região, já ocorrendo o acionamento da equipe de cirurgia pediátrica.
Na ultrassonografia abdominal, percebeu-se diâmetro do
apêndice de 7mm, podendo ser observado a presença de um apendicolito. Diante do
quadro clínico e do auxílio de exames complementares, o paciente foi
diagnosticado com apendicite aguda. Suspendeu-se a dieta oral e foi prescrita
reposição volêmica, antibioticoterapia (cefoxitina sódica) e analgesia.
Questões
para orientar a discussão
- Ao exame físico inicial, a criança estava eupneica? Sua frequência respiratória era preocupante?
- Quais as informações do quadro clínico apresentado pelo paciente levaram ao diagnóstico de apendicite?
- Considerando essas informações do quadro clínico que levaram ao diagnóstico, o quadro de apendicite aguda em pré-escolares e bebês é semelhante ao quadro de uma criança mais velha?
- Quais os possíveis diagnósticos para o quadro que o paciente apresentou ao chegar a UPA?
- Quais são as manobras ou sinais que podem ser realizadas durante o exame físico do abdome que inferem um possível quadro de apendicite aguda?
Respostas
- Não, a criança encontrava-se taquipneica, uma vez que, de 12 meses a 5 anos, a partir de 40 irpm é considerado taquipnéia. Apesar disso, sua frequência respiratória não era preocupante, uma vez que já se podia esperar esse aumento na frequência respiratória, devido a seu quadro febril e ao choro apresentado. Quando a frequência respiratória é determinante para melhor manejo do quadro, ela deve ser avaliada com a criança afebril, tranquila, contada durante um minuto, de preferência por duas vezes.
- 2. O diagnóstico de apendicite, no geral, é clínico. Toda criança com queixa de dor abdominal, especialmente se apresentar dor à palpação em QID no exame físico, deve-se considerar esse diagnóstico. Nessa suspeita, a abordagem deve ser feita conforme a chance que o paciente apresenta de possuir, verdadeiramente, um quadro de apendicite. Essa chance pode ser estimada com base na história, nos achados do exame físico e nos exames laboratoriais. Existe um escore pediátrico de apendicite, padronizado para essa avaliação (apresentado abaixo). Dos fatores considerados nesse escore, o paciente apresentava anorexia, vômito, febre > 38°C, leucócitos > 10.000 cél/mm³ e neutrófilos > 7.500 cél/mm³. Além disso, na apendicite em lactentes, pode-se ter uma distensão abdominal, assim como uma massa palpável no quadrante inferior direito, como foi o caso do paciente apresentado. Por fim, o achado de espessamento da parede do apêndice, associado ao apendicolito, na ultrassonografia abdominal, concluiu o diagnóstico de apendicite.
Referência: Lucena ACG, Kuhn IM, Lodi LO, Bastos JC. Abdome Agudo Inflamatório em Pediatria. Porto Alegre, 2018.
3.Não, na criança mais velha o quadro clínico se assemelha muito ao quadro de apendicite típico nos adultos. É raro um quadro de apendicite nos pré-escolares e bebês, geralmente pensa-se em outros diagnósticos. O diagnóstico nesses dois grupos se torna mais difícil em virtude desses pacientes não conseguirem expressar bem as suas queixas, além de que cooperam menos no momento do exame e, principalmente em relação aos bebês que não conseguem expressar a localização da dor, o que faz atrasar o diagnóstico e consequentemente o tratamento. Os sintomas mais associados são febre, diarreia, vômitos, sintomas respiratórios, dor e sensibilidade abdominal difusas. Para ajudar no diagnóstico, podem ser utilizado biomarcadores (como contagem de neutrófilos e leucócitos) e ultrassonografia precoce.
- 4. No momento que chegou ao pronto atendimento, os principais diagnósticos que poderiam ser considerados no quadro apresentado são gastrenterite, adenite mesentérica, diverticulite de Meckel, obstrução intestinal, púrpura, inflamação pélvica, constipação intestinal, entre outros.
- 5. Os sinais que caracterizam esse possível quadro são: sinal de Blumberg (dor à descompressão abdominal no ponto de Mc Burney); sinal de Rovsing (dor no quadrante inferior direito, QID, quando é feita a palpação do quadrante inferior esquerdo, no sentido de mobilizar gases dessa região em direção a FID, seguindo a localização do intestino grosso); sinal do obturador (dor no QID quando se faz a flexão e rotação interna do quadril direito); sinal do ileopsoas (dor no QID quando é feito extensão da articulação coxofemural da perna direita) e sinais de peritonite localizada ou difusa, com a defesa involuntária da musculatura abdominal. Enfatiza-se que a ausência de tais sinais não exclui a hipótese diagnóstica de apendicite, porém a sua presença, principalmente nas crianças com entre 3 e 12 anos, sugere fortemente o diagnóstico.
