Em um dos primeiros plantões que eu participei, tive a oportunidade de estudar um caso clássico de cirurgia e com os sintomas muito típicos. Paciente jovem com dor abdominal em quadrante inferior direito, relatava que a dor tinha começando de forma difusa com a presença de náuseas e vômitos em 2 oportunidades.
Usou analgésicos para atenuar a dores, porém, sem resposta. Apresentava face de dor intensa, anorexia e teve de ser levado ao hospital por seu irmão. Estava sem conseguir trabalhar e achava que a dor era decorrente de um salgado que ingeriu no dia anterior.
Com
essa história clínica já pensamos em um abdômen agudo inflamatório e em uma
possível inflamação do apêndice cecal, pois
sabemos que a fisiopatologia da apendicite ocorre por uma obstrução da luz
apendicular por um fecalito, levando à inflamação que piora com o tempo,
chegando a causar inflamação dos adipócitos próximos, apresentando sinais de
peritonite em quadrante inferior e até mesmo a perfuração do mesmo, gerando uma
peritonite.
Conhecendo a probabilidade
de ser essa a etiologia que estava molestando nosso paciente, fizemos exame físico
buscando sinais que confirmassem ou excluísse nosso possível diagnóstico.
Dito e feito, paciente apresentava sinais de peritonite em fossa ilíaca direita, como: sinal de Blumberg positivo (dor à descompressão brusca do abdômen em quadrante inferior direito); sinal de Dunphy positivo (dor em quadrante inferior direito ao tossir) e sinal de Rovising positivo (dor em fossa ilíaca direita ao se palpar fossa ilíaca esquerda por distensão gasosa retrograda).
Nosso paciente tinha poucas horas de evolução desde o início do motivo de consulta, então estávamos diante de uma urgência cirúrgica e isso nos dava uma expectativa de tempo um pouco maior, antes de levá-lo para sala de cirurgia.
De
acordo com a anatomopatologia da apendicite aguda, tem-se 4 estágios antes de acontecer
uma complicação grave, como a perfuração. Antes temos uma fase edematosa, flegmonosa,
gangrenosa e por fim perfurativa que vai liberar o conteúdo inflamatório na
cavidade abdominal gerando uma peritonite difusa, complicando o caso do nosso
paciente.
Baseado
nesse contexto clínico e na probabilidade de apendicite, pedimos alguns exames
laboratoriais e de imagem.
O
hemograma é um exame clássico para esse tipo de situação. Esperávamos receber
sinais inflamatórios como o aumento dos leucócitos. O exame do paciente nos
trouxe uma leucocitose de 15000/uL com desvio à esquerda que corrobora em 3
pontos no escore de Alvarado.
O
exame de imagem escolhido por nossa equipe foi a ultrassonografia abdominal.
Sobre o pedido de exames nesse contexto clínico, realmente não é necessário
para o diagnóstico de apendicite, porém, preferimos fazer para eliminar
possíveis diagnósticos diferenciais.
O
padrão ouro para apendicite é a Tomografia Computadorizada, mas como é um exame
muito caro, resolvemos que o ultrassom eliminaria qualquer dúvida.
A ultrassonografia
abdominal apresentou um apêndice dilatado, não compressível e com líquido livre
ao redor. Sinais clássicos da inflamação.
Com
esses resultados tivemos uma escore de alvarado de 8 pontos e a confirmação por
exame de imagem. Confirmando o diagnóstico de abdômen agudo inflamatório por
apendicite aguda, que foi nossa hipótese inicial.
Agora
chegamos à parte interessante! Nosso paciente foi encaminhado para o manejo clássico,
e como o caso não era complicado e com pouco tempo de evolução, partimos para
uma apendicectomia de urgência por via laparoscópica.
Tudo
correu muito bem durante a cirurgia e no pós-operatório. Paciente se recuperou
bem e sem infecção ou problemas em sua ferida pós operação.
Essa
era uma patologia muito comentada durante meus primeiros anos na universidade e
eu estava muito ansiosa para ver esse contexto na prática. Aplicar os escores e
o conhecimento clínico é uma experiência sem igual.
“Ver pacientes sem ler livros é como navegar sem mapa, mas ler livros sem ver pacientes é a mesma coisa que não navegar”. Wlliam Osler.
Autora: Kelly Rossi, Estudante de Medicina
Instagram: @kellycarossi
