Área: Clínica-cirúrgica oncológica
e pneumologia
Autores: Victoria
Maria Arruda de Brito
Revisor(a): Gabriela Chaves Celino
Orientador(a): Dr Jorge Bastos
Liga Acadêmica de
Cirurgia da Bahia – LACIR
Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo feminino, 68
anos, branca, casada, bancária aposentada e procedente da cidade de Salvador,
Bahia, chegou no ambulatório de clínica médica com queixas de dispneia e dor no
ombro esquerdo que gradualmente se intensifica há 5 anos, com piora nos últimos
3 meses, associado ao início de um quadro de hemoptise há 2 dias.
Paciente relata que nos últimos 3
meses tem sentido ainda mais dificuldade para realizar tarefas do seu
dia-a-dia, como varrer o chão, subir a ladeira da rua para chegar em casa e até
mesmo carregar sua neta no colo, o que tem a deixado muito frustrada, ademais,
também mencionou problemas para dormir devido a dispneia paroxística noturna.
Além disso, ela conta que cursa com tosse seca há muitos anos por conta do uso
de cigarro, contudo, há 2 dias, essa tosse passou a ser acompanhada de rajadas
de sangue, relatando também uma dor insidiosa em ombro esquerdo, apesar de não
ter sofrido nenhum trauma nele, culpando sua postura. Relata também uma perda
de peso ponderal de 10 kg em 5 meses.
A paciente relatou ter HAS e
dislipidemia, fazendo uso de Losartana e Sinvastatina, nega DM. Relata ser
tabagista desde os 20 anos, fazendo uso de 1 maço de cigarro por dia, carga
tabágica de 48 maços/ano, nega etilismo e é sedentária.
Paciente nega alergias, relata
ter passado por uma cesárea (há 40 anos), histerectomia (há 20 anos) e
apendicectomia (há 30 anos).
Como histórico familiar, tem mãe
diabética e hipertensa, pai falecido por cardiopatia isquêmica.
Ao exame físico, a paciente
encontrava-se em estado geral ruim, lúcida e orientada em tempo e espaço, febril (38º C),
cianótica, anictérica, hidratada, hipocorada, taquipneica (frequência respiratória
= 30 ipm), taquicárdica (frequência cardíaca = 130 bpm) e hipertensa (170 x 90
mmHg). Nas extremidades, a paciente se encontra com sinais de cianose em pontas
dos dedos das mãos e dos pés, além de baqueteamento digital e no exame
neurológico apresentou membro
superior esquerdo com hipotrofia muscular, com força grau 2.
Ao exame respiratório apresentou
tórax em formato de tonel/barril e utilização da musculatura acessória, som
hipertimpânico em lobos médios, bases e ápice direito, som maciço em ápice esquerdo,
expansibilidade reduzida e frêmito toracovocal abolido em ápice esquerdo,
presença de massa palpável, dura, imóvel e indolor em terço superior esquerdo
do tórax, murmúrio vesicular diminuído difusamente e abolido em ápice esquerdo,
além de presença de estertores em ambas bases. Ao exame cardiovascular
apresentou precórdio calmo, íctus não palpável e bulhas normofonéticas em dois
tempos, sem presença de sopros. Ao exame abdominal apresentou abdome plano,
flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e indolor à
palpação superficial e profunda.
A paciente foi
orientada a realizar exames laboratoriais, no qual apresentou apenas
leucocitose, eritrocitose e hipercalcemia como resultados anormais; gasometria,
que mostrou hipoxemia e hipercapnia; e espirometria, que como resultado obteve
VEF/CVF <
0,7 e VEF = 30. Na radiografia de tórax em PA, os principais achados foram uma
massa em ápice pulmonar esquerdo e hipertransparência secundária à
hiperinsuflação pulmonar. Na tomografia de tórax foi evidenciado tumor do sulco
pulmonar à esquerda com invasão do corpo vertebral T1, canal medular e primeiro
arco costal. A paciente também fez ressonância magnética de tórax e
toracocentese para coletar material que já foi enviado para biópsia, porém
ainda está à espera dos resultados. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico
e está pronta para revelar à paciente e sua família, assim como para discutir o
tratamento que será realizado.
Exemplo de raio-x de tórax em PA
evidenciando o tumor de Pancoast (sem presença de DPOC).
Exemplo de radiografia de tórax
em PA demonstrando sinais acentuados de hiperinsuflação pulmonar (sem presença
de tumor).
Exemplo de tomografia
computadorizada com janela de partes moles evidenciando o tumor de Pancoast em
pulmão esquerdo.
Questões para orientar a discussão
1. Quais as principais suspeitas
diagnósticas? Explique com base na história e nos exames físicos da paciente.
2. Quais os exames mais
importantes a serem solicitados nesse caso?
3. Qual seria um diagnóstico
diferencial e por que?
4. Em qual estágio do Critério
Gold essa paciente se encontra?
5. Quais são as contraindicações
absolutas para ressecção de tumor de Pancoast?
Respostas
1. DPOC e síndrome de Pancoast,
secundário ao câncer de células escamosas do pulmão (esse representa 80% dos casos
de câncer de pulmão). Isso porque trata-se de uma paciente idosa, tabagista 48
maços/ano, com dispneia aos esforços habituais e dispneia paroxística noturna,
sedentária, com baqueteamento digital, cianose em extremidades, tosse crônica e
achados como tórax em barril/tonel, hipertimpanismo e estertores em base
pulmonar que levantam fortes suspeitas de DPOC. Além disso, outros achados do
exame físico respiratório indicam a presença de uma massa tumoral em terço
superior do pulmão esquerdo, uma vez que essa área se encontra com expansibilidade
reduzida, percussão com macicez, bem como frêmito toracovocal e murmúrio
vesicular abolidos. Além disso, palpou-se uma massa dura, imóvel e indolor em
terço superior do pulmão esquerdo, a qual suspeitamos que esteja comprimindo
nervos importantes da região do plexo braquial, já que a paciente se encontra
com forte dor no ombro de caráter insidioso e apresentou perda de força em braço
esquerdo. A perda ponderal de 10 kg em 5 meses, febre e o recente quadro de hemoptise
ajudam a sustentar a suspeita diagnóstica de carcinoma de células escamosas no
ápice do pulmão esquerdo.
2.
TC de tórax sem contraste em janela pulmonar para avaliar presença de tumor,
ressonância magnética para avaliar a integridade do plexo braquial e outras
estruturas nobres próximas, e espirometria para verificar a qualidade
respiratória da paciente.
3. Tuberculose, devido ao quadro de tosse crônica que evoluiu com
hemoptise, além de fraqueza, dispneia paroxística noturna, dispneia aos
esforços habituais e febre.
4. A paciente em questão está no Estágio Gold III.
Harrison
Manual de Medicina Interna – 18º ed, 2013
5. As contraindicações
absolutas para a ressecção cirúrgica do tumor de Pancoast incluem a invasão do
plexo braquial em níveis acima de T1, a invasão de mais de 50% do corpo
vertebral e a invasão da traqueia ou esôfago.
