TCE grave na pediatria: confira o caso clínico e estude para esse tema tão importante para sua prática na emergência!
Caso clínico de TCE grave na pediatria
Paciente L.R.M., sexo masculino, 7 anos de idade.
L.R.M. foi trazido ao pronto-socorro pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) após sofrer um acidente automobilístico. Segundo relatos dos pais, o veículo em que estavam colidiu frontalmente com outro carro em alta velocidade. A criança estava no banco traseiro, utilizando cinto de segurança, mas sem assento apropriado para a idade.
Avaliação inicial
Estado de consciência: ao chegar ao pronto-socorro, o paciente estava inconsciente, com um nível de consciência correspondente a 6 na Escala de Coma de Glasgow (ECG): abertura ocular 1, resposta verbal 2, resposta motora 3.
Sinais vitais
- Frequência cardíaca: 110 bpm
- Pressão arterial: 90/60 mmHg
- Frequência respiratória: 28 ipm
- Saturação de oxigênio: 92% em ar ambiente
Exame físico
- Cabeça e Pescoço: presença de hematoma frontal, pupilas isocóricas e reagentes, mas com resposta lenta à luz
- Tórax: ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios
- Abdome: sem dor à palpação, abdome flácido e sem sinais de trauma
- Extremidades: sem fraturas aparentes, movimentação espontânea reduzida devido ao nível de consciência
- Neurológico: ausência de resposta verbal adequada, resposta motora com movimentos de retirada à dor apenas.
Exames complementares solicitados no TCE grave na pediatria
Na tomografia computadorizada (TC) de crânio constatou-se:
- Presença de hematoma subdural extenso no hemisfério direito com desvio de linha média, bem como contusão hemorrágica no lobo frontal direito
- Edema cerebral difuso.
Já na radiografia de tórax e abdome não houveram alterações significativas, descartando pneumotórax ou hemotórax.
TCE grave em crianças
Traumatismo cranioencefálico (TCE) grave consiste em uma lesão significativa no cérebro resultante de um impacto ou trauma na cabeça. Portanto, essa condição pode ocorrer devido a acidentes de trânsito, quedas, agressões ou outros tipos de trauma violento.
Assim, o TCE grave é caracterizado por danos extensos ao tecido cerebral e pode levar a complicações graves, como hematomas, contusões, edema cerebral e aumento da pressão intracraniana.
Quais são as características do TCE grave?
Primeiramente, os pacientes geralmente apresentam um baixo nível de consciência, o que pode ser avaliado através da Escala de Coma de Glasgow (ECG), onde pontuações de 8 ou menos indicam a gravidade do TCE.
Revise a Escala de Coma de Glasgow!
Além disso, sinais neurológicos como perda de consciência prolongada, resposta pupilar anormal, déficit motor e outras anormalidades são comuns. As lesões estruturais frequentemente observadas em exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), incluem:
- Hematomas (subdurais e epidurais)
- Contusões
- Hemorragias intracerebrais
- Lesões axonais difusas.
Ademais, o aumento da pressão intracraniana (PIC) é uma complicação comum e preocupante, pois pode levar à herniação cerebral, uma condição potencialmente fatal se não tratada prontamente.
Manifestações clínicas de TCE grave em crianças
As manifestações clínicas do traumatismo cranioencefálico grave em crianças podem variar, mas geralmente incluem sinais e sintomas que indicam uma lesão cerebral significativa e potencialmente fatal.
Nível de consciência alterado
Crianças com TCE grave podem apresentar desde sonolência intensa até coma profundo. Dessa forma, elas podem estar inconscientes ou responder apenas a estímulos dolorosos.
Alterações neurológicas
Isso pode incluir uma ampla gama de sintomas, como:
- Hemiparesia
- Afasia
- Descoordenação motora
- Pupilas desiguais ou não reativas
- Convulsões
- Movimentos anormais.
Sinais vitais alterados
Podem ocorrer alterações na frequência cardíaca, respiratória, bem como na pressão arterial, muitas vezes relacionadas à resposta do cérebro ao trauma e à regulação autonômica comprometida.
Vômitos e náuseas
Estes sintomas podem indicar aumento da pressão intracraniana devido ao edema cerebral ou à presença de hematomas.
Cefaleia intensa
Crianças com TCE grave frequentemente queixam-se de dor de cabeça severa, que pode ser persistente e refratária aos analgésicos comuns.
Comportamento alterado
Irritabilidade extrema, mudanças de humor abruptas, agitação ou comportamento confuso são comuns.
Deterioração do estado clínico
À medida que a pressão intracraniana aumenta ou a lesão cerebral progride, pode ocorrer uma deterioração rápida do estado clínico, dessa forma, ocorre uma piora dos sintomas e da função cerebral.
Conduta inicial para um paciente pediátrico com TCE grave na emergência
No atendimento inicial a um paciente pediátrico com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave, a prioridade é garantir a estabilização imediata das funções vitais. Assim, inicia-se com a avaliação primária para assegurar a permeabilidade das vias aéreas, garantir uma ventilação adequada e estabelecer acesso venoso para administração rápida de fluidos intravenosos, visando manter a perfusão cerebral. Além disso, de forma simultânea, realiza-se um exame neurológico rápido para avaliar o nível de consciência, resposta pupilar e movimentos voluntários, utilizando a Escala de Coma de Glasgow para quantificar o comprometimento neurológico, sendo uma pontuação de 8 ou menos indicativa de gravidade.
Após a avaliação inicial, é importante monitorar continuamente os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio, enquanto se aguarda a realização urgente de uma tomografia computadorizada (TC) de crânio para avaliar a extensão das lesões cerebrais.
Suspeita de aumento da pressão intracraniana
Caso haja suspeita de aumento da pressão intracraniana, são iniciadas medidas para reduzir a pressão, como:
- Elevação da cabeceira da cama
- Controle da ventilação para diminuir o dióxido de carbono
- Administração de medicamentos para reduzir o edema cerebral.
Prevenção de lesões secundárias
Durante todo o processo, é essencial prevenir lesões secundárias, como hipotermia, hipóxia, bem como hipotensão, que podem agravar o estado neurológico do paciente.
Assim, após a estabilização inicial, o paciente deve ser transferido para uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) para monitorização contínua e tratamento especializado, envolvendo uma equipe multidisciplinar para garantir o manejo adequado e melhorar os desfechos clínicos a longo prazo.
Tratamento da TCE grave em crianças
Em casos de aumento significativo da PIC refratária ao tratamento médico, pode ser necessária a remoção cirúrgica de parte do crânio para permitir que o cérebro se expanda sem pressão excessiva, além disso, quando indicado, a drenagem de hematomas intracranianos pode ser realizada para aliviar a compressão cerebral.
Assim, após a fase aguda, deve-se iniciar a reabilitação neuropsicológica e fisioterapêutica para promover a recuperação funcional e neurológica da criança.
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Referência bibliográfica
- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2017 Editora Manole Ltda. Seção 4, cap.11, p. 191.
- Trauma e Emergência / Guilherme Barroso Langoni de Freitas. 1. ed. 2. Vol. – Irati: Pasteur, 2020. 1 livro digital. Capítulo 37, p. 308. Modo de acesso: Internet: https://doi.org/10.29327/526021 ISBN:978-65-86700-13-8.
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