Área: Clínica Médica/ Infectologia
Autores: Raquel
Bonicenha
Revisor(a): Klysmeynny Rosa
Pasolini
Orientador(a): Paulo Alves Bezerra
Morais
Liga: SIMULI –
Liga de Simulação Realística do Espírito Santo.
Apresentação do caso clínico
J.A.S, sexo masculino, 38 anos, casado, prestador de serviços gerais,
reside em Vila Velha-ES. Comparece ao Pronto Atendimento queixando de febre
alta (39,2°) há 7 dias, calafrios, sudorese e cefaleia holocraniana de moderada
intensidade. Está fazendo uso de Dipirona porém sem melhora do quadro. Informa
ainda o aparecimento há 2 dias de mialgia (principalmente em membros inferiores),
náuseas, vômitos, colúria (cor de “coca cola”) e oligúria. Refere
ainda que há 18 dias entrou em contato com água
de chuva após enchente em seu bairro.
Nega comorbidades, alergias, transfusão ou
cirurgias prévias.
Nega tabagismo. Refere fazer uso de bebidas alcoólicas
aos fins de semana. Sedentário.
Nega que alguém da família apresente os mesmos sintomas,
Ao exame físico:
Regular estado geral, lúcido e
orientado no tempo e espaço, descorado +/4, desidratado+++/4, ictérico+/4,
acianótico.
Sinais vitais: PA: 120×70 mmHg;
FC: 88 bpm; FR: 18 irpm; Temperatura axilar: 39,1°; Sat O2: 95% em ar
ambiente.
Sistema respiratório: eupneico,
ausência de tiragens e retrações. Expansibilidade torácica completamente
preservada e frêmito toracovocal presente em toda parede torácica. À percussão:
som claro pulmonar. À ausculta: murmúrio vesicular fisiológico sem ruidos
adventícios.
Sistema cardiovascular: bulhas cardíacas
normofonéticas, rítmicas, em 2 tempos, sem sopros.
Abdome: RHA normais, doloroso
difusamente à palpação profunda em hipocôndrio direito e fossa ilíaca direita,
descompressão brusca negativa, Murphy negativo, ausência de visceromegalias.
Membros inferiores: dor à
palpação em ambas as panturrilhas.
Oroscopia: gengivorragia.
Exame ocular: ictérica
conjuntival.
Conduta:
Diante da suspeita de leptospirose, devido a clínica e
epidemiologia do caso, o paciente foi internado para investigação e foram
solicitados os seguintes exames:
-Hemograma: Hemoglobina: 10,4; Hematócrito: 35,3; VCM:90.5,
HCM:29.7, RDW:13.2%, leucócitos 12.600
com 7% bastões e 65% segmentados. Plaquetas: 45.000
-TAP: 65%;
TTPA: 62seg
-INR:1.06,
-VHS:28,
-CPK:571.1
-Sódio:134, Potássio: 4.71
-TGO:85, TGP:94.1,
-Bilirrubina total:5; BD:3.9
-Ureia: 98; Creatinina: 7,5
– Sorologia para Leptospirose: IgM reagente.
A partir do resultado dos exames
e associado a clínica, foi dado o diagnóstico de Leptospirose na forma clínica Íctero-hemorrágica
(Síndrome de Weil).
O paciente continuou internado e
iniciou o tratamento com penicilina cristalina 1,5 milhões de
UI IV de 6/6h. Além disso, recebeu
medidas de suporte clinico com acompanhamento da função renal e pulmonar. Paciente
permaneceu internado até completar sete dias de antibioticoterapia, tendo o
diagnóstico de leptospirose confirmado por sorologia. Após esse tempo apresentou boa
evolução, recebendo alta hospitalar devido melhora clínica e laboratorial
significativa.
Questões para orientar a discussão
- O que é Leptospirose?
- Qual é o
quadro clinico da leptospirose? - Como é confirmado
o diagnóstico da leptospirose? - Como é
feito o tratamento de antibioticoterapia na leptospirose? - Quais
são os diagnósticos diferenciais para leptospirose?
Respostas
1. A leptospirose é uma doença
infecciosa transmitida ao homem pela urina de roedores, principalmente por
ocasião das enchentes. A doença é causada por uma bactéria chamada Leptospira interrogans, presente na
urina de ratos e outros animais (bois, porcos, cavalos, cabras, ovelhas e cães
também podem adoecer e, eventualmente, transmitir a leptospirose ao homem).
2. A apresentação clinica varia de formas
assintomáticas ou subclínicas (anictéricas), que representam a maioria dos
casos, até a sua manifestação mais grave, conhecida como síndrome de Weil.
O período
de incubação tem média de 7-14 dias, podendo variar de 1 a 30 dias.
A forma anictérica pode manifestar-se em sua primeira fase- Leptospiremia
com febre alta (38°-40°), calafrios, cefaleia, dor retrorbitária (semelhante a
dengue), fotofobia, mialgia intensa (principalmente nas panturrilhas), dor
abdominal, sufusões hemorrágicas, náuseas, vômitos. Outros sintomas podem
ocorrer com menor frequência como tosse seca/dor de garganta, diarreia, erupção
cutânea (rash eritematoso maculopapular na região pré-tibial). A Segunda Fase
– Imune começa quando surgem os anticorpos IgM antileptospira e cursa com o
recrudescimento da febre, porém de menor intensidade. Neste momento, determinadas
complicações reativas podem ocorrer, como meningite asséptica e uveíte.
A forma Íctero-Hemorrágica (síndrome de Weil) é definida pelo aparecimento da tríade: icterícia, disfunçãorenal aguda e
diátese hemorrágica
3. A confirmação
diagnóstica da leptospirose pode ser feita pela visualização direta da L.
interrogans em exame de campo escuro, pelo isolamento em meio de cultura
apropriado ou pela detecção de seu material genético através da técnica de PCR
(métodos de detecção direta) ou então por exames sorológicos (métodos de
detecção indireta), sempre em conjunto com o quadro clínico.
4. Doença leve
(forma anictérica) os esquemas
recomendados são: amoxicilina 500 mg VO 8/8h
por 5-7 dias ou doxiciclina 100 mg VO
12/12h por 5-7 dias.
Já os pacientes
que desenvolvem a forma grave devem ser
tratados com penicilina cristalina 1,5 milhões de UI IV de 6/6h ou ceftriaxone 1-2 g IV a cada 24 horas por 5-7 dias.
5. Considerando-se que a leptospirose tem amplo espectro clínico, os
principais diagnósticos diferenciais são:
Forma anictérica: Influenza, dengue,
meningoencefalite asséptica, pielonefrite e síndrome de soroconversão pelo HIV,
além de doenças febris agudas em geral.
Forma ictérica: Hepatites virais agudas
(principalmente as graves), colecistite aguda, febre tifóide, malária grave (P.
falciparum), febre amarela e ricketsioses. Sepse é o diagnóstico
diferencial mais difícil (40% cursam com icterícia).
