Área: Medicina Preventiva
Autores: Raquel
Bonicenha, Klysmeynny Rosa Pasolini.
Revisor(a): Vivian Aparecida
Andrade Pinto
Orientador(a): Paulo Alves Bezerra
Morais
Liga: SIMULI- Liga
Acadêmica de Simulação Realística do Espírito Santo
Apresentação do caso clínico
J.S.R.,
sexo masculino, 25 anos, estudante, solteiro, comparece à unidade de saúde
queixando-se de machucado ulcerado em pênis, único, indolor, com aparecimento
há duas semanas. Não refere outros sintomas. Nega comorbidades ou alergias. Nega
uso diário de medicamentos. Relata não possuir parceira sexual fixa e ter tido
relação sexual com três diferentes parceiras nos últimos seis meses sem uso de
preservativo. Afirma fazer uso de
bebidas alcoólicas aos fins de semana, fumar 10 cigarros/dia e não praticar
atividade física. História familiar de pai e mãe hipertensos.
Ao exame físico:
Regular
estado geral, lúcido e orientado em
tempo e espaço, acianótico, anictérico, hidratado, afebril (36,5°C), normotenso
(120X70 mmHg).
Sistema
respiratório: tórax atípico. FR: 18 irpm, ausência de tiragens e retrações.
Expansibilidade torácica preservada e frêmito toracovocal presente em toda
parede torácica. À percussão: som claro pulmonar. À ausculta: murmúrio
vesicular fisiológico presente sem ruídos.
Sistema
cardiovascular: à ausculta: ritmo cardíaco regular, 2T, bulhas cardíacas
normofonéticas, sem sopros. FC: 83 bpm.
Abdome:
à ausculta: ruídos hidroaéreos presentes, normotenso, indolor a
palpação.
Sistema
urogenital: presença de lesão ulcerada em pênis, única, indolor, medindo 1,5 cm,
com bordas elevadas, bem delimitadas, endurecidas, de fundo limpo.
Palpação
de linfonodos: palpação de gânglios em região inguinal, unilaterais, com 1 cm
de diâmetro, consistência fibroelástica, móveis, indolores.
Exames complementares:
Foi
solicitado teste rápido cujo resultado foi positivo. Assim, foi solicitado o VDRL
para confirmar o diagnostico e fazer o seguimento do paciente. O resultado do VDRL:
1:64.
Conclusão e discussão:
Após
resultado dos exames com confirmação de se tratar de um caso de Sífilis
primária, foi iniciado o tratamento para o paciente.
O
tratamento recomendado foi Penicilina G benzatina
(2,4
milhões UI, IM, dose única, 1,2 milhões UI, IM, em cada glúteo). Além disso, foi
oferecido rastreio para HIV, Hepatite B, Hepatite C, Clamídia e Gonococo
e o caso foi notificado.
O
paciente foi orientado sobre a necessidade de se realizar prática sexual com
uso de preservativo, além de entrar em contato com as parceiras sexuais prévias
para que fossem testadas e tratadas para sífilis.
O paciente será
seguido ambulatorialmente com sorologia a cada três meses no primeiro ano e, se
ainda houver título, de seis em seis meses no segundo ano.
Questões para orientar a discussão
- O que é
sífilis? - Quais
são as principais formas clínicas da sífilis? - Como é
feito o diagnostico laboratorial da sífilis? - Quando
considerar um VDRL sugestivo de infecção? - Como é
feito o tratamento da sífilis primária?
Respostas
- É uma doença infecto-contagiosa, sistêmica, de
evolução crônica, transmitida por via sexual e verticalmente durante a
gestação. É causada pela bactéria Treponema
pallidum, caracterizada por surtos de agudização sintomáticos e
períodos de latência, além de evolução para complicações graves em pacientes
que não trataram ou que não foram tratados corretamente - Sífilis
primária: caracteriza-se pelo surgimento do cancro duro ou protossifiloma, após um intervalo de 10-90 dias do contato sexual
(média 21 dias) através de pele lesada ou mucosa. Corresponde a uma lesão ulcerada,
de coloração rósea, normalmente única e indolor,
medindo de 1 a 2 cm, com bordas bem delimitadas,
endurecidas e elevadas, de fundo liso e limpo, acompanhada de
linfadenopatia inguinal (indolor, móvel, bilateral, múltipla). A lesão
desaparece após cerca de quatro semanas (podendo persistir até oito semanas)
mesmo na ausência de tratamento, sem deixar cicatrizes na maioria dos casos.
Sífilis secundária: após período de latência que pode durar de seis a oito semanas,
a doença entrará novamente em atividade. O acometimento afetará a pele e os
órgãos internos correspondendo à distribuição do T. pallidum por todo o corpo. São lesões cutaneomucosas não ulceradas simétricas, localizadas ou difusas (roséolas, sifílides, condiloma plano). Ocasionalmente, ocorrem sintomas gerais como alopecia
irregular, madarose, artralgia, febre, mal-estar, cefaleia e adinamia.
Sífilis latente: se caracteriza pela ausência de sinais de
sintomas. É dividida em recente (evolução menor que 1ano) e tardia (mais de
1ano de evolução). Pode durar de 3 a 20 anos. O diagnóstico só é feito por
testes sorológicos.
Sífilis Terciária: pode surgir cerca de três a vinte anosapós a infecção. A sífilis nesse
estágio se manifesta por lesões localizadas envolvendo pele e mucosas, sistema
cardiovascular e nervoso. Podem estar acometidos ainda ossos, músculos e
fígado.
Em geral ocorre a formação de
granulomas destrutivos (gomas sifilíticas).
- Pesquisa direta: Baseia-se
na identificação do agente etiológico a partir de material colhido. Indicado na sífilis primária e
secundária em lesões bolhosas, placas mucosas e condilomas. É
feito através de microscopia de campo escuro (padrão-ouro para o diagnóstico da
sífilis primária) imunofluorescência direta e exame de material corado.
Testes Imunológicos: São os mais utilizados na prática. Existem dois
tipos de testes, treponêmicos e não treponêmicos. De acordo com o Ministério da Saúde, para o diagnóstico de sífilis devem
ser utilizados um dos testes treponêmicos mais um dos testes não treponêmicos.
Treponêmicos: detectam
anticorpos contra o T. pallidum, confirmando o contato com o
treponema. Exemplos: teste rápido, teste de imunofluorescência
indireta (FTA-Abs), ensaio imunoenzimático indireto (ELISA), testes de
hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA), quimioluminescência (EQL),
Não treponêmicos:
detectam anticorpos não específicos para os antígenos do T. pallidum. São
representados pelo VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory),RPR (Rapid
Plasm Reagin) e TRUST (Toluidine
Red Unheated Serum Test). Podem ser quantitativos (titulação de
anticorpos) ou qualitativos (presença ou ausência de anticorpo).
- Títulos maiores que 1:4; Aumento dos títulos em
quatro vezes em sorologias sequenciais (por exemplo, 1:4 – 1:16); Positivação
dos títulos em sorologias sequenciais.
- A droga de escolha para o
tratamento da sífilis é a penicilina G
benzatina parenteral- 2,4milhões UI, IM, dose única (1,2milhão UI em
cada glúteo). Alternativas: Doxiciclina 100mg, VO,
2x/dia, por 15 dias (exceto gestantes) ou Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/dia, por
8-10 dias
